УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН

всем известно, что ультразвуковая диагностика - это простой доступный малоинвазивный метод исследования с широчайшим спектром охвата органов и систем (от головного мозга... до волоса)

но что конкретно, ультразвуковое исследование может прояснить при заболевании вен? - два очень важных пункта:
1- анатомию глубоких и подкожных вен
2- механизм нарушения оттока и расширения подкожных вен
эти данные ключ к диагнозу и выбору тактики лечения

при ультразвуковом исследовании вен используются разные режимы и датчики, но самую важную информацию дает допплеровское измерение оттока

серошкальный режим - это основной режим в любом ультразвуковом исследовании, он позволяет "видеть ткани и органы", а точнее видеть их звуковое отражение (так видят мир летучие мыши, дельфины и киты в глубинах океана), посылаемые датчиком звуковые волны отражаются по-разному от разных тканей и преобразуются в картинку различной интенсивности "серого" тона - мы "видим звуком" плоский (двухмерный) срез через область сканирования

при этом срез вены выглядит как разрезанная (вдоль или поперек)полая трубочка с раскрывающимися и закрывающимися тонкими линиями клапанов внутри, стенки неизменённой вены практически не выделяются, просвет "черный" так как двигающаяся кровь (отток) полностью пропускают звуковые волны, не отражая их, если надавить то просвет легко сжимается (компрессируется)

можно измерить диаметр вены, глубину её расположения, оценить состояние стенок и работу клапанов, увидеть внутрипросветные образования - тромбы

серошкальный режим позволяет получить 70% информации о состоянии вены


режим цветового допплеровского картирования: это своеобразная "раскраска" просвета вены (картограмма) по направлению потоков крови

в норме просвет вены должен окрашиваться одним цветом (не важно каким - на картинке красным цветом окрашена бифуркация (развилка) бедренных вен, а артерия синим) т.е. быть монохромным - это означает что поток движется в одном направлении

в варикозно расширенных венах поток "завихряется" и получаются разноцветные срезы, при выявлении недостаточности клапана - в месте "протечки" выявляется струя цвета противоположного основному потоку

цветовое картирование позволяет оценить направленность оттока, выявить зоны турбулентности "завихрения" и обнаружить "протечки" несостоятельных клапанов
серошкальный режим в сочетании с цветовым картированием называется дуплексным (двойным) сканированием

допплеровское измерение скорости оттока (допплерография) - это получение некоего графика скоростей по оси Х и Y - допплерограммы

отток по ОБВ в покое (снимок автора)

это отображение "поведения" оттока и его скоростей (в см/с), что даёт полное представление о гемодинамике, выраженное в абсолютных величинах (показателях скорости)
получение допплеровской кривой похоже на "рыбалку с прицелом": находится просвет сосуда, допплеровский "прицел" выставляется по направлению кровотока (желательно в самый центр потока) и "делается выстрел" - записывается допплеровская кривая в пульсовом режиме..

с помощью допплеровской кривой можно "мерить и понимать" отток практически на любом отрезке сосуда, и что важно выполнять пробы (оценивать функцию):
например, вы делаете вдох - отток замедляется, прекращается а на выдохе возникает вновь с большим ускорением (дыхательная проба)
или вы напрягаете переднюю брюшную стенку и отток резко прекращается так как плотно зарываются створки клапана в устье большой подкожной вены (проба Вальсавы)

проба Вальсавы (снимок автора)

характеристики допплеровской кривой - основной критерий оценки клапанной недостаточности и перераспределения оттока - информативный и достоверный инструмент понимания механизма патофизиологии нарушения оттока

серошкальный режим в сочетании с цветовым картированием и получением допплеровской кривой в пульсовом режиме, называется триплексным (тройным) сканированием 

КОМПРЕССИОННЫЕ ХИТРОСТИ

"бич" флебологии и самый трудный раздел для подбора компрессии - несостоятельные клапаны расширенных перфорантных вен

при подборе оптимального компрессионного эффекта учитывается всё: локализация канала перфорантной вены, парность (две или одна), причина расширения перфорантной вены (ортопедическая перегрузка - сустав?), возраст и сочетанная патология (сахарный диабет, наследственные формы лимфостаза, кожные заболевания и т.д.)

цель: остановить сброс по перфорантной вене и разобщить патологический "замкнутый" круг оттока (отток по глубоким венам - сброс по перфорантной вене - отток по подкожным венам, расширение и деформация подкожных вен, возвращение оттока обратно в глубокие вены и т.д.)

самый надёжный, и единственно эффективный метод добиться цели: хирургическая перевязка перфорантных вен
однако, это не означает, что компрессию носить бесполезно...
зачем? предотвратить (если ещё можно) варикозное расширение подкожных вен, лимфовенозную недостаточность и трофические нарушения кожи

но, как правило, когда пациент обращается к врачу у него уже есть и варикозное расширение вен, и отеки, и трофические нарушений кожи, что усложняет задачу подбора лечебной компрессии

средства компрессии расширенных каналов перфорантных вен: ОРТЕЗЫ
- могут непосредственно накладываться и сдавливать область каналов перфорантной вены (мягкие бескаркасные повязки), их сдавливающий эффект увеличен засчёт уменьшения площади поверхности (более 25 мм рт.ст)

в случае варикозного расширения подкожных вен их рекомендуют носить поверх колгот или чулок 2 класса, особенно при физических нагрузках на сустав (ходьбе, беге, ношении тяжести)

при отсутствии постоянных отёков (т.е. стационарного сброса по перфорантной вене) такие ортезы можно одевать только в дни ортопедических нагрузок (стояние, длительная ходьба, бег, ношение тяжестей)

но если у вас по УЗИ выявлен постоянный сброс по перфорантной вене, или хуже того несостоятельность клапана перфорантной вены, носить такой ортез (как и компрессионный трикотаж) придётся постоянно, снимая на ночь и в "разгрузочные" дни для восстановления дренажных свойств клетчатки

 

- второй вариант: фиксирующие ортезы (могут быть каркасными) одеваются на сустав-виновник и не сдавливают перфорантных вен

их задача иммобилизация (предохранение) сустава, перегрузки которого привели к обходному патологическому оттоку, т.е. они воздействую на причину сброса по перфорантным венам

это гораздо более простой вариант для лечения начальных этапов формирования механизмов венозной недостаточности, в некоторых случаях помогает уменьшить (или даже прекратить) сброс по перфорантной вене

рекомендуется при динамических нагрузках (ходьбе, беге, ношении тяжести)

так как применяется в основном "для профилактики", одновременного ношения с лечебным трикотажем не требуется

 

компрессия при трофических нарушениях:

самая трудно решаемая задача с очень индивидуальным подходом

трофические нарушения кожи и подкожно жировой клетчатки при лимфовенозной недостаточности и центральном варикозе - разновидность пролежней, когда при длительном сдавлении отёком, расширенной перфорантной веной или крупным варикозным узлом "отмирает" нервное окончание... априори, "давить в зоне пролежней нельзя"... но нельзя и "не лечить", то что стало их причиной: расширенная подкожная или перфорантная вена, а значит компрессия всё-таки требуется...

на выручку приходит... эластическое бинтование конечностей - это трудоёмкий, но простой и удобный вариант для формирования самых разнообразных индивидуальных повязок

на сегодняшний день существует большой выбор эластических бинтов для компрессии (по длине, ширине, материалу, способу фиксации и цвету!), также можно использовать всевозможные валики, прокладки, наклейки ленты и пальцеразделители

дело за малым: чёткое понимание хирургом патофизиологических механизмов, приведших у данного пациента к формированию трофических нарушений (иными словами, представление "куда надо" и "куда не надо" давить наложенной повязкой)

 МНЕНИЕ АВТОРА:
как бы хорошо эластические повязки не накладывались, и какими бы "хитрыми" они не были - это лишь метод симптоматического лечения (облегчения жалоб, уменьшения отёков) и профилактики осложнений
в случае трофических нарушений (язв, кожных дефектов, лимфореи, дерматосклероза и некротических изменений кожи) современные специалисты дискутируют: можно ли оперировать? ведь в зонах воздействия нарушена регенерация тканей, операционные раны не закрываются "первичным натяжением", что может повлечь серьёзные осложнения - присоединение вторичной инфекции и гангрену
но те же осложнения (увеличение площади трофических нарушений, вторичная инфекция и гангрена) угрожают здоровью такого пациента каждый день, и "устранение причины" его единственный шанс на выздоровление и улучшение качества жизни
единственным методом лечения (по мнению автора) трофических нарушений при варикозной болезни остается перевязка перфорантных вен и удаление расширенных подкожных вен, если это возможно по жизненным показаниям, и чем раньше - тем больший шанс на успешный исход. 

 

КАКОЙ ВИД КОМПРЕССИИ ВЫБРАТЬ?

но какой вид (колготы, чулки, гольфы) компрессионного белья выбрать? 

важно помнить, чем меньше поверхность компрессионного изделия, тем больший сдавливающий эффект оно оказывает (например, фиксирующий бандаж для малого таза, применяемый при травмах, оказывает давление более 60 мм рт.ст. и способен передавить даже артерию, для чего его и используют)
 

для ответа на данный вопрос нужно во-первых указать локализацию варикозного расширения вен:

1. для варикозного расширения вен верхних конечностей - нужен рукав
2. для варикозного расширения вен передней брюшной стенки - нужен бандаж или корректирующее компрессионное бельё
3. для варикозного расширения вен нижних конечностей - нужно делать ультразвуковое исследование, чтобы подобрать оптимально эффективный вариант

итак, попробуем систематизировать... сделали УЗИ и установили:

 

1. центральный стволовой варикоз с признаками несостоятельности клапана сафено-феморального соустья - вам нужны колготы 2 класса, если вы женщина, то желательно дополнить их эффект ношением корректирующего белья (шортиков);

2. центральный стволовой варикоз без недостаточности остиального клапана (компенсированная форма) - вам нужны чулки высокой посадки или моночулок 2 класса с пояском для фиксации;

3. притоковый варикоз большой подкожной вены с деформацией притоков на уровне бедра и голени  - вам нужны чулки 2 класса до с/3 бедра с фиксирующими манжетами;

4. притоковый варикоз большой подкожной вены с деформацией притоков на уровне голени или варикозное расширение малой подкожной вены - вам нужны компрессионные гольфы 2 класса, лучше без мыска и пятки (для эффекта максимальной компрессии в зоне Коккета)

 

КЛАСС КОМПРЕССИИ

при любой форме варикозного расширения вен и лимфовенозной недостаточности ношение лечебной компрессии неоспоримо обязательно, но на рынке компрессионных изделий существует такое разнообразие, что можно запутаться... так что конкретно нужно носить и зачем?

начнём с класса компрессии: (иными словами силы сдавления)

в составе компрессионных изделий волокна полиамида и эластана (или лайкры), которые и придают им плотность и тянучесть

плотность определяется содержанием полиамида в %: в изделиях профилактического и 1 класса компрессии содержание полиамида до 60%, в изделиях 2 (лечебного) класса компрессии содержание полиамида более 80%, есть также компрессионные изделия из неопрена (микропористый каучук), который обладает хорошими свойствами аэровентиляции и плотности - соответствует 2 классу компрессии и выше

1 класс лечебной компрессии способен оказывать сдавливающий эффект 18-21 мм рт.ст. (что намного выше самых плотных колгот 80 дэн - 5-7 мм рт.ст.), но всё же его недостаточно для компрессии варикозно расширенных вен, поэтому используют 1 класс с профилактической целью  (т.е. его носят для предотвращения расширения подкожных вен при отёках и ортопедических перегрузках когда варикозной болезни ещё нет!)

соответственно компрессионные изделия 1 класса можно носить не постоянно, а при длительных статических нагрузках (стоянии и сидении)

в отдельный пункт надо выделить компрессионные изделия для беременных это небольшого (до 18 мм рт.ст.) сдавливающего эффекта чулки, колготы и бандажи, созданные для поддержания мягких тканей (предотвращения растяжения), которые не вызывают повышения давления в венах малого таза и их ношение не приведёт к маточным кровотечениям, отслойке плаценты или расширению вен прямой кишки (геморрою)

запомните, беременным (особенно на больших сроках) категорически противопоказан класс компрессии выше 1!

мнение автора: нужно ли одевать компрессионные чулки в родах?

мы знаем, что во время родов давление на малый таз и прямую кишку оказывается не шуточное, если одеть при этом ещё и компрессионные чулки (пусть даже 1 класса) возрастает риск кровотечений и расширения вен прямой кишки и промежности (так как амортизация оттока - разгрузка давления по подкожным венам бедра не доступна)

защищает ли компрессия, одетая в родах сами подкожные вены? - как правило нет, вспомните что во время родов выбрасывается большое количество окситоцина (гормона родов), который обладает спазмирующим действием (сокращает гладкую мускулатуру стенок сосудов) и вены спадаются в том числе, поэтому по смыслу необходимости одевать компрессионные чулки в родах нет (но это лишь субъективное мнение автора), а вот после родов, ношение профилактической "послеродовой" компрессии желательно

2 класс  лечебной компрессии способен оказывать сдавливающий эффект выше 22 мм рт.ст, в среднем около 25-30 мм рт.ст. - это вполне эффективно для компрессии практически любого диаметра варикозно расширенных подкожных вен (за исключением тех, что тромбированны (последствие тромбофлебита), так как в их просветах тромботические массы, мешающие сдавлению)

иными словами, если у вас варикозное расширение вен и вы не беременны, то всё просто - нужен 2 класс компрессии

для постоянного ношения лечебной компрессии существуют правила:

- одевать компрессионный трикотаж надо утром (можно после душа) в горизонтальном положении (лучше после поверхностного лимфодренажного массажа) и снимать перед сном

- периодически раз в две недели утраивается "разгрузочный" день, компрессия не одевается для восстановления естественного дренажа подкожно-жировой клетчатки (но при этом нужно избегать статических нагрузок)

- компрессионное изделие не нужно одевать в день ультразвукового исследования с диагностической целью, чтобы выявить нарушение оттока и достоверно оценить состояние клапанов, а не эффект компрессии

ЗАЧЕМ НОСИТЬ КОМПРЕССИЮ?

варикозное расширение вен и венозная (клапанная) недостаточность, приводящие к отёкам и трофическим нарушениям кожи, имеют конкретный механизм формирования  - расширение подкожных вен

и как уже многократно было сказано, единственным методом лечения является хирургическое удаление патологически изменённых расширенных подкожных вен с разобщением их с системой глубоких вен путем перевязки перфорант

но как жить человеку с расширенными подкожными венами и отёками до момента плановой операции (или ещё хуже если операции невозможна): выход один - сдавление (компрессия) подкожных вен при помощи лечебных изделий (колгот, чулок, гольф, бандажей) и расширенных каналов перфорантных вен (суставных ортезов)

ЗАЧЕМ СДАВЛИВАТЬ РАСШИРЕННЫЕ ВЕНЫ?

1. централизация оттока: в сдавленных расширенных подкожных венах отток прекращается (что и является целью компрессии), при этом через каналы сообщения по перфорантным венам отток от конечностей направляется в глубокие "скоростные магистрали" и значительно ускоряется - централизуется, сердцу и лёгким становится на много легче работать, а системное АД стабилизируется

2. профилактика трофических нарушений: весь объем "застоявшейся" в варикозных узлах крови, содержащей большое количество продуктов распада тканевого обмена (шлаков), погибших лейкоцитов и окисленных "постаревших" эритроцитов, наконец-то через магистральные глубокие вены (центральный отток) направляется на "очистку" и газообмен, соответственно устраняются все проблемы, связанные с нарушением трофики в окружающей подкожно-жировой клетчатке, отёками и дискомфортом в зоне варикозных узлов, предотвращаются хронические изменения: уплотнение подкожно-жировой клетчатки (индуративный отек) и лимфостаз (застой лимфатической жидкости);

3. защита стенок варикозно расширенных вен от повреждений (профилактика тромбофлебита): расширенные выбухающие на поверхности кожи узлы и притоки легко механически травмировать (особенно в зоне коленнных сгибов и передней поверхности голени), при этом всегда в ответ на любое повреждение стенки вены образуются тромбы - кровяные сгустки, присоединяется инфекция (как своя - эндогенная, так и экзогенная - из внешней среды) и начинается воспаление - тромбофлебит, который может закончиться в том числе и серьезными последствиями (эмболией легочной артерии и летальным исходом)
простое сдавливание "торчащих" подкожных вен предохраняет их от любых травм и повреждений, намного эффективней чем любой препарат "разжижающий" кровь помогает бороться с формированием тромбов и предотвращает воспаление вен - тромбофлебит, вот так легко и просто...

хирургическое удаление и сдавление расширенных подкожных вен - основа лечения любой формы варикозной болезни!

ВОССТАНОВИТЬ КРАСОТУ

хотя мелкие притоковые деформации не влияют на отток в целом и никаким образом не беспокоят физически, для многих людей (как женщин, так и мужчин) наличие такого "деффекта" вызывает значительный эмоциональный дискомфорт

извитые расширенные подкожные притоки при наполнении в вертикальном положении напоминают "червей"

думаю что нет ни одного человека согласного мирится с подобным...

методы лечения - конечно хирургические, но различаются в зависимости от размера и локализации притока:

1. ИМПУЛЬСНО-СВЕТОДИОДНЫЙ ЛАЗЕР - самый малоинвазивный (но не простой) способ устранения мелких (до 0,7 мм диаметром) внутрикожных сосудистых деформаций  - телеангиоэктазий (или "звездочек")

 оптоволоконный светодиод излучает СВЕТОВЫЕ импульсы с длиной волны примерно 580 нм (желто-зелёный спектр) продолжительностью около 20 мс

мощность теплового воздействия до 7,5 Ватт заставляет коагулировать (сворачиваться) кровь в сосудах на глубине до 4 мм

при этом часть спектра отражается поверхностью кожи (светлая кожа отражает сильнее)

только поверхностные мелкие сеточки могут быть устранены таким образом

при этом высок риск кожных ожогов и формирования рубцов (белых линий)

во многом эффективность данного метода зависит от опыта и рассудительности врача (хирурга или косметолога)

2. СКЛЕРОЗИРОВАНИЕ - самый распространённый способ, не требующий специального оснащения или дорогостоящего оборудования

метод основан на внутривенном введении щелочного раствора ("мыла"), вызывающего ожог эпителия стенок вены и сворачивание крови - тромбирование просвета притока, а иными словами тромбофлебит

сгустки крови (тромбы), которые образуются при этом, отличаются мягкой подвижной консистенцией, поэтому очень важно для предотвращения их смещения (эмболизации) тщательно придавливать (компрессировать) склерозированную область (как при склеивании поверхностей)

метод применяется для удаления мелких подкожных притоков диаметром не более 3 мм, "доступных для иглы" на глубине до 10-15 мм

раствор вводится либо обычным шприцом (для инсулиновых инъекций), для предотвращения затекания препарата вначале вводят небольшое количество воздуха 0,2-0,4 мл - "воздушный замок", часто используется пенка (раствор препарата взбивают в пенку в специальной центрифуге) - однако применение пенки может создать воздушные карманы (пузырьки воздуха собираются вместе) и приводит к некачественному склеиванию просвета, но лучший эффект дает использование специальных инфузоматов, с помощью которых под давлением препарат одномоментно распределяется по длине всего подкожного притока

большое значение имеет используемый фармпрепарат (токсисклерол, фибровейн) как марка клея (от этого зависит и стоимость), концентрация - способ приготовления (разведение, пена), ну и конечно опыт хирурга

склерозирование вен сродни художественному искусству: чем чаще хирург это делает, тем лучше у него получается

3. ЛАЗЕРНАЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ (ЭВЛК): катетер с лазерным наконечником (сургитрон) и термодатчиком под контролем УЗИ в режиме реального времени обжигает температурой 400-700 градусов внутреннюю поверхность сосуда, заставляя стенки вены "съеживаться" (как полителен)

иными словами, это как "сварка"

таким методом можно коагулировать подкожные притоки большего диаметра (до 7-8 мм) и расположенные на любой глубине

важно как реагирует стенка вены при "сварке" - она должна сжиматься

также важно помнить противопоказания: стволовой (центральный) варикоз, сообщение перфорантной вены с глубокими венам голени и несостоятельность клапана в устье, а также крупный размер узлов (более 10 мм), ну и конечно трофические нарушения кожи!

ЭВЛК даст "плохой" результат если стенка коагулируемой вены утолщена (например, после тромбофлебита) или в результате хронической венозной недостаточности (индуративный отек)

чтобы кто не говорил, но при любой форме длительно существующего варикоза стенка вены уплотняется и может не сворачиваться даже при воздействии таких температур, в этом случае получиться тромбофлебит и большая по протяженности рубцовая ткань!

необходим рациональный подход к показаниям применения ЭВЛК



МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

метод лечения варикозной болезни только один - удаление варикозно расширенных вен, и чем скорее тем лучше

в независимости от метода, все операции на венах сводятся к одному принципу: удалению варикозно расширенных подкожных вен, перевязки перфорантных вен и централизации оттока по глубокой венозной системе

все остальные методы направлены на профилактику и лечение последствий - отёков и трофических нарушений

заблуждение считать что варикозную болезнь можно лечить консервативно - стенка вен не восстанавливается, расширенная вена никогда не станет нормальной, расширенная вена не участвует в оттоке, а лишь приводит к его нарушению.

СОСУДИСТЫЕ "ЗВЕЗДОЧКИ"

сеть мелких внутрикожных сосудов ТЕЛЕАНГИОЭКТАЗИЙ - это отдельная тема от патологии вен и нарушения оттока к счастью...

"ниточки, черточки, паучки, спиральки и даже пятна" от ярко алого до черного цвета всех возможных размеров - реальная проблема, с которой сталкивается каждый человек

физически это не беспокоит, а вот в эстетическом плане, да еще и на лице, или на другой видной части тела (например на пальцах рук) сильно портит внешний вид

локализация может быть любая, но чаще всего сосудистые звездочки располагаются все-таки на нижних конечностях (чему существует логическое  объяснение)

при этом нужно разделить: наличие единичных телеангиоэктазий и системную генетическую патологию, при которой сетью таких паучков покрыта большая поверхность кожи.

что же это такое?

ответ: ЦЕЛЛЮЛИТ...
а точнее разновидность коллагеноза - кожного заболевания с деформацией (неровность, трещины) коллагеновой прослойки кожи - дермы

через трещины  и разрывы коллагеновых волокон дермы видна "сосудистая подложка", которая может выпячиваться (как грыжа) или деформироваться (скручиваться) в этих "окнах", особенно в зонах частого механического растяжения кожного покрова (таких участков больше на нижних конечностях) - иными словами, если "снять кожу" никаких расширенных вен не окажется... так что это не варикозная болезнь, а кожная патология

у женщин неровность и появление трещин коллагенового слоя связаны с колебанием половых гормонов, особенно прогестерона во время беременности, поэтому и страдают чаще зоны "вторичных половых признаков" - кожа латеральной поверхности бедра и ягодиц

у мужчин появление таких "звездочек" может быть связано с проблемой синтеза коллагеновых волокон в печени или с коллагенозом при системных заболеваниях соединительной ткани - артритах

вредят ли они? только в случае генетической "масштабной" теленгиоэктазии - кожный покров в местах локализаций сосудистых звездочек может часто травмироваться - надрываться, могут образовываться грубые рубцы, большая площадь повреждения кожного покрова вредит теплообмену и потоотделению, нарушает функции кожи

устраняются сосудистые звездочки косметическим способом - при помощи ИМПУЛЬСНО-СВЕТОДИОДНОГО ЛАЗЕРА (см. блог ВОССТАНОВИТЬ КРАСОТУ)

ПРИТОКОВЫЙ ВАРИКОЗ

в случае когда основной ствол вены не расширен и не изменён, но имеется расширение и деформация впадающих в него вен (притоков) - варикозное расширение называется притоковым (или периферическим)

конечно в основном это мелкие деформации и сеточки, нарушающие красоту...

необходимо различать варикоз мелких подкожных притоков и "сосудистые звездочки" телеангиоэктазии - сеть внутрикожных сплетений, просвечивающих через поверхность дермы кожи
"сосудистые звездочки" это не варикозная болезнь, а разновидность целлюлита (об этом будет отдельное сообщение в блоге) и механизм возникновения их не связан с нарушением оттока

суть лечения мелких притоковых деформаций сводится к косметической коррекции внешнего вида, однако тем не менее важно выяснить механизм их возникновения (например, функционирующую перфорантную вену в месте впадения притока при ортопедических нагрузках) для своевременного предотвращения образования новых деформаций и развития венозной недостаточности

есть и довольно крупные варикозные деформации притоков (например на бедре и в коленной области узлы на притоках могут быть более 5-6 см!!!, что в 10 раз больше диаметра ствола большой подкожной вены)

такие крупные узлы на притоках оказывают давление на окружающие ткани, вызывая боль, дискомфорт, трофические нарушения кожи, и часто травмируются - что приводит к их воспалению и образованию в них потенциально опасных тромбов - тромбофлебиту

в этом случае лечение однозначно такое же как и при центральном варикозе - удаление вены целиком (флебэктомия).

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ (СТВОЛОВОЙ) ВАРИКОЗ

система оттока по подкожным венам напоминает систему реки, где есть основное русло (ствол) и множество притоков, впадающих в него

в случае расширения ствола и несостоятельности стволовых клапанов развивается одна из наиболее тяжёлых клинических форм варикозной болезни - центральная (или стволовая)

при этом внезависимости от уровня локализации пораженного клапана (бедро или голень) отток нарушается по всей венозной магистрали. в начале сброс по перфорантным венам в направлении из подкожных в глубокие частчино компенсирует отток, перераспределяя его, но постепенно сами перфорантные вены также расширяются и их клапаны становятся несостоятельными, что практически всегда приводит к венозной недостаточности и отёкам

самый быстрый путь развития стволового варикоза - несостоятельность клапана в устье вены (например, клапана сафено-феморального соустья), так как это основной разграничительный барьер между низкими скоростями и малым давлением системы подкожных вен, и высокими скоростями и давлением оттока по глубоким венам конечности

к сожалению этот тип варикозного расширения вен лечиться только полным хирургическим удалением ствола и притоков стандартным методом (флебэктомия зондом) с перевязкой соустья и перфорантных вен. методы лазерной эндоваскулярной коагуляции к такому типу варикоза не применимы из-за высокого риска эмболии и большой по размерам площади рубцовой (посттромботической) облитерации просвета ствола вены.

КАКОЙ БЫВАЕТ ВАРИКОЗ?

варикозное расширение вен классифицируется по локализации (частям тела или конечностям) и типу (стволовой или притоковый)

самая распространённая локализация: варикозное расширение вен нижних конечностей, так как именно нижние конечности несут наибольшую статическую нагрузку по поддержанию тела в вертикальном положении, и кроме того длина венозных стволов наибольшая, а оттоку приходится максимально противодействовать силе тяготения - все эти факторы могут привести к возникновению патологических механизмов расширения подкожных вен нижних конечностей практически у любого человека

но также нередко встречается и варикозное расширение вен других локализаций:



например, варикозное расширение вен передней брюшной стенки при портальной гипертензии и паразитарных инвазиях, или варикозное расширение вен верхних конечностей (часто встречается у "горе" бодибилдеров, практикующих инъекции масел и силикогеля)

распространён органный варикоз: расширение и деформация вен пищевода, прямой кишки, матки - что может стать причиной серьезных внутренних кровотечений в случае травм.



МЕХАНИЗМ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ

существует один единственный механизм, приводящий к расширению и деформации вен - несостоятельность клапанов

неплотное смыкание даже одного клапана и обратный заброс крови в разы повышает давление в ниже располагающихся сегментах, что приводит к их расширению и деформации... а обратному восстановлению стенка вены к сожалению не подлежит

при этом при несостоятельности клапанов глубоких (центральных) вен их стенки естественным образом поддерживаются прилегающими мышцами и листками мышечных фасций, а вот с подкожными венами по другому - они расширяются, растягиваются (удлиняются) и укладываются всеми возможными петлями, в местах несостоятельных клапанов формируются узлы, на стенках и клапанах таких деформированных вен могут возникать сгустки - тромбы, из-за застоя и деформации расширенные вены давят на окружающую клетчатку и кожу, приводя к трофическим нарушениям и воспалению - тромбофлебиту...
и все это лишь из-за одно несостоятельного клапана...

ПОЧЕМУ РАСШИРЯЮТСЯ ВЕНЫ?

мы знаем что сосуды могут расширятся, но почему когда вены расширяются при варикозе восстановление стенок невозможно?

всё дело в строении стенки вен:

стенки артерий и вен состоят из одинакового количества слоёв: соединительнотканной оболочки, мышечного слоя, эластических волокон и эпителиальной выстилки

при этом строение и функция каждого слоя у вен и артерий различаются

1. основа венозной стенки и функции осуществления оттока внутренняя эпителиальная выстилка и её чешуйчатые выросты - КЛАПАНЫ, это основа "шлюзовой" системы оттока, позволяющей поднимать кровь против силы тяготения)

по толщине и площади эпителиальная выстилка вен намного превосходит артериальную

мелкие вены - ВЕНУЛЫ (диаметром от 14 мкм) состоят исключительно из эпителиальной стенки

2. мышечный слой в стенках вен присутствует, но как правило развит слабо, волокна гладких мышц стенки вены не образуют такой строгой концентрической упорядочности как в стенках артерий

назначение мышечного слоя стенки вен - сопротивление силе поперечного растяжение (наполнения) и поддержание формы просвета

в некоторых местах мышечный слой венозной стенки развит особенно: это устье общей ярёмной вены на уровне клапана, там сокращение мускулатуры создает дополнительное присасывающее давление оттока от главного органа - головного мозга

а в стенках подкожных вен мышечный слой отсутствует, так как их просвет должен максимально спадаться, а не "зиять", и поддерживать его форму не нужно, поэтому стенки подкожных вен напрочь лишены свойств противодействия поперечному растяжению

3. соединительнотканная оболочка - внешняя белковая защитная капсула "адвентиция" с плотным сплетением фибриновых волокон, часто бывает сращена с оболочкой стенок артерий, нервных окончаний и прилегающими листками фасций, образуя единый сосудисто-нервный пучок

у неё защитная функция - предотвращать повреждение стенки сосуда

особенно толщина защитной оболочки выражена в стенках крупных магистральных вен, например нижней полой вены

в стенках маленьких вен толщина оболочки практически сходит на нет, а в венулах отсутствует - поэтому при тупых травмах, ударах, у нас по кожей появляются гематомы (синяки) -  кровоизлияния из "треснувших" стенок мелких вен, которые конечно не могут привести к серьёзной кровопотере

4. слои эластических волокон коллагена - главные по смыслу слои в стенках вен, определяющие их свойства спадаться - "коллабировать"

коллагеновые волокна в стенках вен имеют строго продольное направление, их эластические "пружинные" силы действуют в вертикальном направлении по отношении к просвету вены и приводят к её схлопыванию при отрицательном давлении - на этом и основывается проводящая насосная функция венозной стенки

поэтому стенка вен эластичная при растяжении в длину (как резинка), вены "тянутся", что делает их идеальным естественным материалом для шунтов

в стенках крупных глубоко расположенных магистральных вен может быть несколько слоёв коллагеновых волокон, как правило внешний и внутренний, а в стенках подкожных вен только один, но хорошо развитый слой

к сожалению, продольное расположение волокон не устойчиво к поперечному растяжению (в ширину вены не тянутся), при длительном наполнении вен во время статических нагрузок (стоянии и сидении) или в случае объёмной перегрузки при патологическом перераспределении объёма из глубоких вен при перфорантном сбросе, просвет вен растягивается в поперечном направлении, волокна коллагенового слоя раздвигаются и деформируются, что приводит к необратимому увеличению диаметра вены - варикозному расширению
иными словами, если вену наполнять - она постепенно расширяется, затем начинает удлиняться и укладываться всевозможными петлями, а на участках расположения клапанов деформация расширения стенок образует "шарики" - варикозные узлы
из-за отсутствия круговых "концентрических" коллагеновых волокон и развитого мышечного слоя диаметр просвета вены не способен возвращаться к исходному "восстановлению не подлежит"
поэтому единственным методом лечения варикозного расширения вен является их удаление и сдавление просвета (компрессия).

ВНЕШНЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОТТОК

1. СДАВЛЕНИЕ ПОДКОЖНЫХ ВЕН: например, ношение лечебной компрессии, или плотных колгот, оказывает сдавливающее влияние на подкожные вены, при этом отток перенаправляется в глубокие "более скоростные" вены - централизуется, что в целом положительно сказывается на оттоке... но есть одно НО: при длительном сдавлении подкожных вен нарушается отток от подкожно-жировой клетчатки, что вызывает застой микроциркуляции и нарушение тканевого обмена  - и как следствие развитию пролежней... поэтому существует режим ношения компрессионных изделий, с обязательным перерывом на ночное время и одним "днем покоя" в неделю для восстановления естественного дренажа;

2. СДАВЛЕНИЕ ГЛУБОКИХ ВЕН: самый простой пример - беременность, давление матки и плода на подвздошные вены и нижнюю полую вену напрямую влияет на отток от нижних конечностей, однако при отсутствии патологии вен - варикозной болезни и лимфовенозной недостаточности, не следует носить чулки 2 класса компрессии (они в принципе беременным противопоказаны), так как повышается давление венах малого таза и как следствие может развиться отслойка плаценты, маточное кровотечение, геморрой и варикозная деформация вен малого таза, что в дальнейшем приведет к нарушению стула - запорам. поэтому беременным можно и нужно носить компрессионные колготы не выше 1 класса компрессии для беременных, а в родах при отсутствии патологии вен вообще одевать компрессию не следует... а вот после родов, когда начинаются длительные статические нагрузки - стояние и сидение носить компрессию нужно обязательно!

3. ТЕМПЕРАТУРА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ: так как вены непосредственно участвуют в терморегуляции, окружающая температура - оказывает влияние на их заполнение - в жару наполнение подкожных вен увеличивается, они расширяются, в холод подкожные вены спадаются и расширяются вены кишечника и т.д.

4. ФИЗИЧЕСКАЯ ПОДВИЖНОСТЬ (ОБРАЗ ЖИЗНИ): венозный отток пассивный механизм зависящий от сокращений мышц, сердца и расправления лёгких - движения непосредственно способствуют ему, при этом отток централизуется  - перенаправляется по скоростным магистралям глубоких вен, а вот статические нагрузки приводят к наполнению подкожных вен, длительные статические нагрузки (особенно сидение) вызывают растяжение подкожных вен и приводят к развитию варикозной болезни... так что бегать и ходить полезно!

5. АТМОСФЕРНОЕ ДАВЛЕНИЕ: также влияет на отток - так как от него зависит сила тяжести, которую отток преодолевает... но при низком атмосферном давлении (в горах) отток также замедляется, при перепадах давления (во время погружения) из-за механизмов ретроградного оттока могут образоваться тромбы! поэтому резкие перепады атмосферного давления вредны для венозной системы

6. УРОВЕНЬ СОДЕРЖАНИЯ КИСЛОРОДА: при низком насыщении кислородом крови отток начинает замедляться, а то и проходить второй круг (шунтировать), все это ведет к расширению внутриорганных вен и влияет на ткани (рабочие клетки органа), постепенно механизм из физиологичекой адаптации превращается в патологическую декомпенсацию оттока, объём циркулирующей крови увеличивается и растёт нагрузка на сердце и легкие

7. ПИТАНИЕ, КОЛИЧЕСТВО ПОТРЕБЛЯЕМОЙ ЖИДКОСТИ: то что мы едим и сколько мы пьем влияет на отток, необходимо употреблять достаточное количество жидкости для правильной работы почек и очищения организма, отток при этом происходит более интенсивно, при нехватке жидкости в организме отток замедляется, расширяются вены кишечника и органные вены, что усиливает интоксикацию и оказывает вредное воздействие на работу клеток. Если употреблять алкоголь, вредные продукты содержащие химикаты и консерванты, то венозная стенка способна также как и стенка артерий повреждаться, терять эластичность и как следствие деформироваться.

КАК РАБОТАЕТ МЫШЕЧНЫЙ НАСОС

сокращение мышц конечностей - эффективный механизм оттока, МЫШЕЧНЫЙ НАСОС

при сокращении брюшко мышцы сдавливает глубокие вены и проталкивает кровь выше, отрицательное давление, возникающее в сегментах ниже, оказывает присасывающее действие на глубокие вены и перфорантные вены, что заставляет подкожные вены также коллабировать (спадаться), затем через отток по перофрантным венам давление выравнивается и подкожные вены расправляются

отграничительные клапаны между мышечными венозными синусами отличаются плотной структурой и высоким сопротивлением, при их недостаточности развиваются серьезные нарушения оттока, которые приводят к хроническим отёкам и развитию трофических нарушений кожи

при постоянном сокращении мышц (например у спортсменов), коллабирование подкожных вен приводит к уплотнению их стенок и выбуханию на поверхности кожи

при этом никаких патологических нарушений оттока не возникает, так что это не "варикоз", а физиологическая особенность подкожных вен

ПЕРФОРАНТНЫЕ ВЕНЫ - ЗАЧЕМ ОНИ?

ПЕРФОРАНТНЫЕ ВЕНЫ - важный механизм регуляции оттока и взаимодействия между глубокой и подкожной венозной системой, это основа работы мышечного насоса

у перфорантных вен также есть клапаны, которые очень важны для регулировки оттока и давления

сброс по перфорантным венам в норме всегда односторонний (из подкожных вен в глубокие), возникает вследствие присасывающего влияния расслабляющейся мышцы для выравнивания давления в подкожных и глубоких венах, патологический сброс открывается при ортопедических перегрузках, тромбозах - как обходной путь оттока через подкожные вены, со временем это приводит к расширению перфорантной вены и недостаточности клапанов перфорантной вены

анатомия расположения и количество перфорантных вен конечностей у всех людей примерно одинаковы: перфорантные вены (как правило, парные) проходят в специальных каналах в сопровождении артерии и нервов, именно из-за сдавления нервов при расширении и недостаточности клапанов перфорантных вен люди испытывают боль, длительная компрессия нервных волокон ведёт к их отмиранию и развитию трофических нарушений (по принципу - ткань которая не иннервируется, организму не нужна) - образуются трофические язвы.