ЛИМФОДРЕНАЖ

или как изгнать жидкость из подкожной клетчатки при длительных хронических отеках?
с помощью различных методов механического дренажа:

1. лимфодренажный массаж - самый древний распространенный метод, эффективность которого, к сожалению, во многом зависит от умения правильно выполнять его

несмотря на кажущуюся простоту и логичность механического ручного сдавливания подкожной клетчатки - часто не достигается нужного результата из-за неправильной последовательности воздействия
нередко за лимфодренажный массаж выдают простые разогревающие и антицеллюлитные методики
у ручного лимфодренажного массажа практически нет противопоказаний, он очень удобен так как пациенты (или родственники пациентов) могут обучится выполнять его самостоятельно дома в любое время
при грамотном выполнении ручной лимфодренажный массаж можно назвать одним из наиболее эффективных методов лечения отеков;

2. лечебная компрессия: необходимая составляющая лечения хронических отеков любого генеза, в случаях лимфостаза рекомендуют носить 3 класс компресси (35-50 мм рт.ст)

как правило белье 3-го класса компресии представлено раздельными: гольфами, надколенниками, бедренными ортезами или шортами - это связано с трудностью надевания и разнашиваемостью (раздельные элементы дольше сохраняют нужный сдавливающий эффект)
3 класс компрессии необходимо носить постоянно и одевать исключительно в горизонтальном положении после сна
однако в случае выраженных отеков технически подобрать гольфы или бедренные ортезы 3 класса бывает невозможно из-за больших размеров отека, на помощь приходит

3. бандажирование: это утягивающие каркасные (как корсеты) давящие повязки

их предназначение - уменьшение объемов отека конечностей, одеваются и затягиваются бандажи специалистами после аппаратного и ручного дренажа, барокамеры

бандаж может затягиваться в ручную или при помощи специального насоса (тахометра), устанавливающего необходимое давление (более 45 мм рт.ст.)

ношение бандажей временная мера, помогающая уменьшить размеры отекшей конечности и сделать возможным ношение лечебного компрессионного белья

но, в некоторых тяжелых случаях лимфостаза (особенно паразитарного) отказаться от бандажей не получается

4. аппаратный лимфодренаж - LPG - вакуумный роликовый массаж, баночный массаж и т.д. - приспособлений много, механизм один захват участка подкожной клетчатки и направленное сдавливающее действие (по сути, как у ручного массажа), можно регулировать интенсивность воздействия, дополнять вибрацией и инфракрасным облучением - принципиального отличия в эффективности по сравнению с обычным массажем нет, возможная разница при многократном повторении процедур

5. прессотерапия - также аппаратный метод, сочетающий принцип бандажа и вакуумного воздействия

лучший эффект достигается при использовании после проведения ручного массажа или LPG, так как жидкость легче выводиться из подкожной клетчатки

направленное воздействие вакуумом уменьшает объем конечностей и позволяет легче накладывать эластические повязки или бандажи

процедуры проводятся курсами как вспомогательный метод дренажа

6. физиолечение: ударно-волновая ультразвуковая терапия, ультразвуковой фонофорез лекарственных препаратов, ультразвуковая липосакция - современные доступные методы вспомогательного лечения отеков, дающие  порой потрясающие результаты (при отсутствии противопоказаний);

7. ЛФК: комплекс упражнений, состоящий из легких тонические нагрузок на конечности, важный этап реабилитации и методика поддерживающей противоотечной терапии

также хорошо подходит бег (при возможности), скандинавская ходьба, ходьба на короткие расстояния в обуви с жесткой подошвой

8. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ:
стельки, пальцеразделители, суставные ортезы, ручные опоры - весь арсенал ортопедической помощи при деформации суставов и уменьшении нагрузки на них

ношение "правильной" для коррекции смещения центра тяжести, распределяющей нагрузки на стопу, обуви

например, каблук...
правильно подобранная высота каблука и удобная колодка туфель достаточно эффективно помогут избавиться от отеков и перенапряжения мышц конечностей
при ношении каблука должны соблюдаться следующие правила: устойчивость, комфорт, "пружинистоть" мышц голени при ходьбе, выправление осанки - это свидетельствует о правильном подборе обуви

не бойтесь носить каблуки - это лучшая профилактика отеков и варикозного расширения вен!

 обобщая, следует заключить что не существует единого универсального метода механического дренажа в лечении отеков: важны все факторы, начинать (особенно при выраженных отеках) следует с снижения веса, массажа и прессотерапии, возможно липосакции (и даже хирургической), бандажирования, затем переходить на ношение компрессии и лечебную физкультуру, дополнять постепенно физическими нагрузками и занятеим спортом, и уже как финальный этап "вставать на каблук"

главное, терпение и самодисциплина - ваше здоровье в ваших руках.
 

КАК ЛЕЧИТЬ ЛИМФОСТАЗ?

это один из самых трудных вопросов практической медицины... мы столько знаем о причинах и механизмах отеков, но совершенно бессильны против них... теоретически процесс лечения представляется простым, на самом деле это трудоемкий длительный процесс - фактически образ жизни...

прежде всего необходимо лечить причину:
- опртопедические перегрузки, деформацию и воспаление суставов, искривление позвоночника
- нарушение обмена веществ (солевого, углеводного) при СД и почечной недостаточности
- паразитарные инвазии и инфекцию (воспаление) лимфатических узлов
- с наследственными и генетическими проблемами можно бороться только симптоматически (важно как можно раньше начинать профилактическую противоотечную терапию и носить лечебную компрессию)

симптоматическая (лечение симптомов - отеков) терапия складывается из двух подходов:
- механический дренаж (компрессия, массаж - ручной и аппаратный, бандажирование, прессотерапия, барокамеры);

- лекарственный дренаж (мочегонные, препараты увеличивающие проницаемость сосудистой стенки, осмотические препараты, антикоагулянты);

также не маловажное место отводиться физическим упражнениям, диете, сну

цель всегда одна: уменьшить или предотвратить отек - как механизм повреждения тканей и развития трофических нарушений

как результат эффективного лечения лимфостаза - улучшение качества жизни пациента, уменьшение болевого синдрома


нужно понимать... во многих случаях вылечить полностью лимфостаз нельзя, но важно лечиться и бороться с отеками чтобы не допустить трофических нарушений и потери функции конечности

важно не сдаваться!


 

ЛИМФОСТАЗ

ЛИМФОСТАЗ - патологическое скопление лимфатической жидкости (задержка дренажа)

проявляется отёком, нарушением структуры подкожной клетчатки (рыхлость или уплотнение "индурация"), изменениями кожных покровов (покраснение "гиперемия", шелушение, повышение температуры "гипертермия"), трофическими нарушениями кожи (истончение, потеря чувствительности, потемнение, нарушение целостности - трещины, язвы)

механизмы развития лимфостаза:
1. нарушение проходимости лимфатических протоков (фиброз, паразитарная инвазия, сдавление);
2. нарушение структуры лимфатической сети (врождённые аномалии, приобретённые  - повреждения, травмы);
2. нарушение пропускной способности лимфатических узлов - фильтров (воспаление, образования - метастазы, системная патология - саркоидоз).


в зависимости от механизма развития лимфостаза выделяют:
1. системный лимфостаз (общий отёк конечностей, туловища, промежности) - анасарка;
2. лимфостаз конечности (например при врожденной аномалии строения лимфатической сети - синдром Клопена);
3. локализованный лимфостаз (отек конкретной части тела, например посттравматический лимфостаз кисти);

лимфатический отёк, как любой патологический процесс, имеет стадии:
1. интерстициальную - задержка жидкости в подкожной клетчатки, мягкий равномерный (диффузный) отек, хорошо поддающийся компрессии и медикаментозному лечению;

2. индуративную - стадию "уплотнения", развивается на фоне хронического отека, при этом происходит синтез волокон фибрина клетками соединительной ткани (фибробластами), формируются спайки и сращения волокон соединительной ткани подкожной клетчатки - образуются "карманы", отёк становится плотным, расслаивает "сепарирует" подкожную клетчатку, болезненным, кожный покров деформируется - грубеет, утолщается (липодерматосклероз), появляются участки гиперемии, пигментации, шелушения, трещины - из которых выделяется лимфа (лимфорея);

3. трофическую - стадию, при которой длительный отек сдавливает окончания кожных нервов, что приводит к их атрофии, потерявшая иннервация кожа начинает "отмирать" - подвергаться некрозу, темнеет, повреждается - образуются язвы с тенденцией к увеличению, может присоединиться вторичная инфекция.

каждая из стадий - необратима
от стадии зависит выбор тактики лечения (будет указано в отдельном сообщении блога)

лимфатический отек - всегда хронический процесс, его нельзя вылечить,
но при своевременном обращении пациентов можно значительно облегчить симптомы заболевания и улучшить их качество жизни. 

 

ЛИМФА

наряду с артериальной и венозной системами, в нашем организме есть ещё одна - лимфатическая
лимфа - это дренажная жидкость, собираемая из межклеточного пространства, содержащая конечные продукты обмена тканей ("мусорный бак")

также лимфа богата питательными веществами, белками, минералами и клетками иммунитета (лимфоциты, макрофаги)
вся оттекающая от тканей жидкость и вещества, в том числе бактерии, поступают в лимфатические капилляры под действием осмоса и "под надзором" иммунных клеток всё это направляется в биологические фильтры "лимфатические узлы" 

лимфатические капилляры имеют пористую структуру, и имунные клетки "лимфоциты" периодически циркулируют в ткани и обратно, сюда же поступают "захватившие бактерию-нарушителя" макрофаги, дальнейшая судьба которых будет решена на уровне лимфатических узлов

сеть лимфатических капилляров "не проточного типа", состоит из слепо заканчивающихся лимфатических микропротоков (как корневая система)
несмотря на свою кажущуюся хрупкость, это мощная дренажная система способная "перегонять" достаточный объём жидкости

очищенная лимфатическая жидкость из лимфоузлов дренируется в венозную систему, от скорости оттока которой зависит тканевой обмен

в случае нарушения дренажного проведения (на уровне капилляров, лимфатических узлов или вен) ткани очень быстро отекают - развивается лимфостаз:

- вначале интерстициальная форма: жидкость задерживается в межклеточном пространстве
- затем индуративная форма: ткани уплотняются, осаждаются соли, выпадает фибрин, скапливающаяся жидкость образует карманы (расслаивает ткани)
- если токсические вещества длительно не выводятся, это приводит к повреждению мемебран клеток кожи и пожкожной клетчатки и их гибели - некрозу, развиваются трофические нарушения

структурные нарушения сети лимфатических капилляров необратимы, поэтому отеки становятся хроническими

лимфатическая система важный защитно-очистительный барьер организма, лимфатическими протоками пронизано все наше тело

работа мышц конечностей напрямую зависит от лимфатического дренажа: если метаболиты, образующиеся при мышечном сокращении, не будут выводится - клетки мышечной ткани будут отекать, структура мышечных волокон нарушаться - они потеряют эластичность и "силу", ионы кальция будут провоцировать болезненные мышечные сокращения - судороги, сдавливающий нервные окончания мышечных синапсов отек приведет рано или поздно к нарушению проведения нервных сигналов и атрофии мышц, конечности потеряют свою функцию

поэтому, крайне важно своевременно лечить отёки и венозную недостаточность!

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ВЕНАМИ ПРИ ОТЕКАХ?

естественно что наличие отека, особенно хронического влияет на состояние венозного оттока
причины появления отёков указаны в блогах ПОЧЕМУ НОГИ ОТЕКАЮТ? и КОГДА НОГИ ОТЕКАЮТ?
изменения вен не приводят к появлению отеков, но состояние вен на фоне отеков меняется: они расширяются и развивается клапанная несостоятельность, варикозная деформация вен и даже воспаление - тромбофлебит

как это происходит?
постепенно...
1. вначале при отёках увеличивается объем жидкости, прогоняемой дренажными системами (лимфатическими капиллярами), за скорость выведения которого отвечает венозная система - отток по подкожным венам усиливается (скорость оттока в см/с увеличивается)
2. затем постепенно начинает нарастать давление в подкожных венах: от 0 до 10 мм рт.ст., при таком давлении сопротивление стенок подкожных вен не выдерживает, и они начинают равномерно расширятся в диаметре,
3. при этом возникает несмыкание клапанов подкожных вен, на участках которых обратный (регургитационный) поток создает дополнительное давление на стенку и образуется локальное расширение вены "узел" - с этого момента изменения становятся необратимыми, развивается клапанная недостаточность подкожных вен - скорость оттока замедляется и отёки усиливаются;
4. при замедлении скорости оттока, увеличивается объем задерживаемый в подкожных венах, давление на стенки вен продолжает расти, растягивая их в длину - возникает варикозная деформация (ход вены изгибается);
5. нарушение оттока по подкожным венам и расширение их стенок приводит к формированию патологического обходного сброса из подкожных вен в глубокие магистральные вены через систему перфорантных вен - каналы перфорантных вен расширяются, сдавливают проходящие там нервы и вызывают боль;
6. в условиях отека окружающих тканей и застоя потока крови стенки вен уплотняются, становятся "твердыми", и теряют эластичность - перестают спадаться при дыхании, что окончательно нарушает проводную функцию вен и может привести к образованию сгустков в узлах, выпадению фибрина и образованию тромбов на створках деформированных клапанов, развивается тромбофлебит - воспаление подкожных вен;
7. воспаленная расширенная деформированная вена оказывает дополнительный сдавливающий эффект на окружающую подкожную клетчатку, что приводит к трофическим нарушениям кожы по типу "пролежней" (потемнение, уплотнение, язвы)

 

"процесс" ускоряет присоединение бактериальной инфекции

все этапы изменений вен развиваются быстрее или медленнее, в зависимости от индивидуальной ситуации и наличия дополнительных факторов (СД, курение, употребление спиртных напитков, эндокринная патология), и требуют пожизненного лечения

важно не допустить стадии формирования необратимой клапанной несостоятельности!
своевременно обратится к врачу, добросовестно носить лечебную компрессию и корректировать ортопедические нарушения!

 

КОГДА ОТЕКАЮТ НОГИ?

отёки нижних конечностей - довольно распространённая патология

они могут быть центрального генеза - связанные с заболеванием (например, задержка жидкости в организме по причине почечной недостаточности),

лимфогенного происхождения (наследственные и генетические заболевания лимфатической системы, паразитарный лимфостаз, лимфедема), но чаще встречаются периферические отёки нижних конечностей

 

механизм формирования периферических отёков практически всегда одинаковый: перенапряжение мышц нижних конечностей, выработка метаболитов мышечной тканью, задержка жидкости в межклеточном веществе и нарушение дренажных функций (см. блог ПОЧЕМУ ОТЕКАЮТ НОГИ)

в каких же случаях происходит патологическое перенапряжение мышечной системы и развиваются отёки периферического типа?
- при всех возможных нарушениях опорно-двигательной системы, начиная с искривления позвоночника (сколиоза, остеохондроза) до деформации стоп и суставов (плоскостопие, дефартроз)

ортопедические перегрузки при искривлениях позвоночника и суставов создаёт смещение центра тяжести и перерастяжение мышц стопы и голеней,
физические ортопедические перегрузки возникают при подъеме тяжестей и при избыточном весе

в независимости от причины появления отёков, важно понимать что любой отек может стать хроническим и влияет на состояние вен, поэтому необходимо своевременно устранять отек (чем раньше, тем лучше) и лечить причину его возникновения.
 

ПОЧЕМУ ОТЕКАЮТ НОГИ?

каждый человек хотя бы один раз в жизни сталкивался с отёком ног, почему же это происходит? и всегда ли виноваты в этом вены?

дело в том что наши конечности, а тем более нижние, состоят в основном из мышц

любая мышца при сокращении вырабатывает энергию (тепло), наподобие атомных станций, каждый раз при сокращении мышечного волокна распадается молекула АТФ в результате реакции окисления, и производится целый ряд побочных продуктов (молочные кислоты, положительно заряженные ионы водорода, кальция и метаболиты глюкозы), которые создают кислую среду и заставляют скапливается межклеточную жидкость  - "отекать" мышцу

благодаря дренажным механизмам лимфатической системы и оттоку по венам, все эти продукты распада должны своевременно выводиться, но во время интенсивных сокращений  (занятий спортом) или длительного перенапряжения (статических нагрузок), количество метаболитов может скапливаться - что приводит к отёкам
- содержащиеся соли (катионы кальция) создают дополнительный осмотический эффект и могут провоцировать "неуправляемые мышечные сокращения" - судороги
- ионы водорода - кислотную среду, и по принципу "батарейки" перезаряжают мембраны клеток крови и жировой клетчатки, стимулируя выброс глюкозы и кислорода в мышечную ткань, ионы водорода также раздражают болевые рецепторы в мышцах, могут спровоцировать выброс гистамина, что дополнительно усиливает отек
- лактаты (продукты расщепления глюкозы), при задержке, стимулируют клетки соединительной ткани (фибробласты) к выделению фибрина, что приводит к уплотнению -"индурации" межклеточного вещества, этот механизм необратим, и благодаря ему отёки становятся хроническими
поперечно-полосатая мускулатура нижних конечностей является одной из самых развитых и сильных в человеческом организме, ведь её функция включает в том числе удержание нашего тела в вертикальном положении, поэтому не удивительно что чаще всего отекают ноги
кроме того дренажная лимфатическая и венозная системы противодействуют силе тяготения, что дополнительно затрудняет выведение жидкости
задерживающаяся жидкость начинает скапливаться в подкожной клетчатке, приводя к её расслоению "сепарации", образуя карманы и нарушая трофику (питание) клеток подкожной клетчатки и нервных волокон, их гибель и замещение волокнами фибрина - так развиваются трофические нарушения кожи в зоне отёка

кожа уплотняется, краснеет, становится болезненной, шелушится, в трещины кожи проникают бактерии, что приводит к воспалению и усиливает отёк - развивается вторичная инфекция, температура кожных слоев повышается и боль возрастает, затем отмирают сдавленные отёком окончания кожных нервных волокон и нарушается процесс регенерации (восстановления кожи) - по принципу "что не иннервируется - то атрофируется", кожный покров темнеет, теряет чувствительность и повреждается - образуются язвы

на фоне отека вены расширяются под действием увеличения объема наполнения и постепенно растягиваются, стенка вен уплотняется, теряет эластичность и деформируется - развивается варикозная болезнь

вывод один: отёки необходимо своевременно лечить
 о

КАК ПРОВОДЯТ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН?

существует три типа (метода) ультразвукового исследования вен в зависимости от целей:
1- анатомическое: это исследование строения подкожных и глубоких вен (размеры, ход, глубина расположения, сообщения с перфорантными венами) проводится в серошкальном и цветовом режиме в положении лёжа или стоя - цель получение представления о строении вен, выявление варикозно расширенных вен и признаков нарушения проходимости (внутрипросветных образований)


впадение МПВ в подколенную вену на уровне пристеночных тромботических масс, сращение створки клапана в устье МПВ с рубцовыми массами тромба [снимок автора]

 

пристеночный тромб в рубцовой стадии в просвете подколенной вены [снимок автора]







цветовое картирование сброса перфорантной вены бедра в приток-дублер [снимок автора] 



2- функциональное: это исследование гемодинамики оттока по глубоким и подкожным венам проводится в режиме триплексного (тройного) сканирования с использованием допплерометрии (измерения скоростней оттока и давления в венах), проводится только в горизонтальном положении (лёжа), так как стоя в покое отток не выявляется, позволяет выявить признаки клапанной и перфорантной недостаточности, патологического перераспределения (децентрализации) оттока в подкожные вены, информативное исследование для выявления механизма варикозного расширения вен

отток в подколенной вене в норме [снимок автора]



усиление оттока в стволе большой подкожной вены на голени при лимфостазе [снимок автора]

3- предоперационное: прорисовка варикозно расширенных подкожных вен и маркирование каналов перфорантных вен под контролем УЗИ для корректной операции удаления подкожных вен, выполняется только стоя и совместно с оперирующим хирургом, используется простой серошкальный режим и срезы в поперечной проекции

подколенная вена и МПВ (малая подкожная вена) в поперечном срезе [снимок автора]

выбор типа (метода) ультразвукового исследования и особенностей его проведения (стоя, лежа, с пробами) зависит от установленного диагноза и тактики лечения:

- если это первое обследование (и диагноз еще не установлен), то как правило выполняют анатомическое дуплексное сканирование;

- для уточнения причин отёков и выявлении признаков лимфовенозной недостаточности выполняют функциональную допплерометрию оттока по глубоким и подкожным венам, оценивают сброс по перфорантным венам

- для проведения операции удаления подкожных вен и перевязки перфорантных вен делают прорисовку под контролем УЗИ (лучше если это делает сам оперирующий хирург)

 

также УЗИ контроль применяется непосредственно во время операции на венах для предотвращения осложнений и корректировки.