УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН

всем известно, что ультразвуковая диагностика - это простой доступный малоинвазивный метод исследования с широчайшим спектром охвата органов и систем (от головного мозга... до волоса)

но что конкретно, ультразвуковое исследование может прояснить при заболевании вен? - два очень важных пункта:
1- анатомию глубоких и подкожных вен
2- механизм нарушения оттока и расширения подкожных вен
эти данные ключ к диагнозу и выбору тактики лечения

при ультразвуковом исследовании вен используются разные режимы и датчики, но самую важную информацию дает допплеровское измерение оттока

серошкальный режим - это основной режим в любом ультразвуковом исследовании, он позволяет "видеть ткани и органы", а точнее видеть их звуковое отражение (так видят мир летучие мыши, дельфины и киты в глубинах океана), посылаемые датчиком звуковые волны отражаются по-разному от разных тканей и преобразуются в картинку различной интенсивности "серого" тона - мы "видим звуком" плоский (двухмерный) срез через область сканирования

при этом срез вены выглядит как разрезанная (вдоль или поперек)полая трубочка с раскрывающимися и закрывающимися тонкими линиями клапанов внутри, стенки неизменённой вены практически не выделяются, просвет "черный" так как двигающаяся кровь (отток) полностью пропускают звуковые волны, не отражая их, если надавить то просвет легко сжимается (компрессируется)

можно измерить диаметр вены, глубину её расположения, оценить состояние стенок и работу клапанов, увидеть внутрипросветные образования - тромбы

серошкальный режим позволяет получить 70% информации о состоянии вены


режим цветового допплеровского картирования: это своеобразная "раскраска" просвета вены (картограмма) по направлению потоков крови

в норме просвет вены должен окрашиваться одним цветом (не важно каким - на картинке красным цветом окрашена бифуркация (развилка) бедренных вен, а артерия синим) т.е. быть монохромным - это означает что поток движется в одном направлении

в варикозно расширенных венах поток "завихряется" и получаются разноцветные срезы, при выявлении недостаточности клапана - в месте "протечки" выявляется струя цвета противоположного основному потоку

цветовое картирование позволяет оценить направленность оттока, выявить зоны турбулентности "завихрения" и обнаружить "протечки" несостоятельных клапанов
серошкальный режим в сочетании с цветовым картированием называется дуплексным (двойным) сканированием

допплеровское измерение скорости оттока (допплерография) - это получение некоего графика скоростей по оси Х и Y - допплерограммы

отток по ОБВ в покое (снимок автора)

это отображение "поведения" оттока и его скоростей (в см/с), что даёт полное представление о гемодинамике, выраженное в абсолютных величинах (показателях скорости)
получение допплеровской кривой похоже на "рыбалку с прицелом": находится просвет сосуда, допплеровский "прицел" выставляется по направлению кровотока (желательно в самый центр потока) и "делается выстрел" - записывается допплеровская кривая в пульсовом режиме..

с помощью допплеровской кривой можно "мерить и понимать" отток практически на любом отрезке сосуда, и что важно выполнять пробы (оценивать функцию):
например, вы делаете вдох - отток замедляется, прекращается а на выдохе возникает вновь с большим ускорением (дыхательная проба)
или вы напрягаете переднюю брюшную стенку и отток резко прекращается так как плотно зарываются створки клапана в устье большой подкожной вены (проба Вальсавы)

проба Вальсавы (снимок автора)

характеристики допплеровской кривой - основной критерий оценки клапанной недостаточности и перераспределения оттока - информативный и достоверный инструмент понимания механизма патофизиологии нарушения оттока

серошкальный режим в сочетании с цветовым картированием и получением допплеровской кривой в пульсовом режиме, называется триплексным (тройным) сканированием 

КОМПРЕССИОННЫЕ ХИТРОСТИ

"бич" флебологии и самый трудный раздел для подбора компрессии - несостоятельные клапаны расширенных перфорантных вен

при подборе оптимального компрессионного эффекта учитывается всё: локализация канала перфорантной вены, парность (две или одна), причина расширения перфорантной вены (ортопедическая перегрузка - сустав?), возраст и сочетанная патология (сахарный диабет, наследственные формы лимфостаза, кожные заболевания и т.д.)

цель: остановить сброс по перфорантной вене и разобщить патологический "замкнутый" круг оттока (отток по глубоким венам - сброс по перфорантной вене - отток по подкожным венам, расширение и деформация подкожных вен, возвращение оттока обратно в глубокие вены и т.д.)

самый надёжный, и единственно эффективный метод добиться цели: хирургическая перевязка перфорантных вен
однако, это не означает, что компрессию носить бесполезно...
зачем? предотвратить (если ещё можно) варикозное расширение подкожных вен, лимфовенозную недостаточность и трофические нарушения кожи

но, как правило, когда пациент обращается к врачу у него уже есть и варикозное расширение вен, и отеки, и трофические нарушений кожи, что усложняет задачу подбора лечебной компрессии

средства компрессии расширенных каналов перфорантных вен: ОРТЕЗЫ
- могут непосредственно накладываться и сдавливать область каналов перфорантной вены (мягкие бескаркасные повязки), их сдавливающий эффект увеличен засчёт уменьшения площади поверхности (более 25 мм рт.ст)

в случае варикозного расширения подкожных вен их рекомендуют носить поверх колгот или чулок 2 класса, особенно при физических нагрузках на сустав (ходьбе, беге, ношении тяжести)

при отсутствии постоянных отёков (т.е. стационарного сброса по перфорантной вене) такие ортезы можно одевать только в дни ортопедических нагрузок (стояние, длительная ходьба, бег, ношение тяжестей)

но если у вас по УЗИ выявлен постоянный сброс по перфорантной вене, или хуже того несостоятельность клапана перфорантной вены, носить такой ортез (как и компрессионный трикотаж) придётся постоянно, снимая на ночь и в "разгрузочные" дни для восстановления дренажных свойств клетчатки

 

- второй вариант: фиксирующие ортезы (могут быть каркасными) одеваются на сустав-виновник и не сдавливают перфорантных вен

их задача иммобилизация (предохранение) сустава, перегрузки которого привели к обходному патологическому оттоку, т.е. они воздействую на причину сброса по перфорантным венам

это гораздо более простой вариант для лечения начальных этапов формирования механизмов венозной недостаточности, в некоторых случаях помогает уменьшить (или даже прекратить) сброс по перфорантной вене

рекомендуется при динамических нагрузках (ходьбе, беге, ношении тяжести)

так как применяется в основном "для профилактики", одновременного ношения с лечебным трикотажем не требуется

 

компрессия при трофических нарушениях:

самая трудно решаемая задача с очень индивидуальным подходом

трофические нарушения кожи и подкожно жировой клетчатки при лимфовенозной недостаточности и центральном варикозе - разновидность пролежней, когда при длительном сдавлении отёком, расширенной перфорантной веной или крупным варикозным узлом "отмирает" нервное окончание... априори, "давить в зоне пролежней нельзя"... но нельзя и "не лечить", то что стало их причиной: расширенная подкожная или перфорантная вена, а значит компрессия всё-таки требуется...

на выручку приходит... эластическое бинтование конечностей - это трудоёмкий, но простой и удобный вариант для формирования самых разнообразных индивидуальных повязок

на сегодняшний день существует большой выбор эластических бинтов для компрессии (по длине, ширине, материалу, способу фиксации и цвету!), также можно использовать всевозможные валики, прокладки, наклейки ленты и пальцеразделители

дело за малым: чёткое понимание хирургом патофизиологических механизмов, приведших у данного пациента к формированию трофических нарушений (иными словами, представление "куда надо" и "куда не надо" давить наложенной повязкой)

 МНЕНИЕ АВТОРА:
как бы хорошо эластические повязки не накладывались, и какими бы "хитрыми" они не были - это лишь метод симптоматического лечения (облегчения жалоб, уменьшения отёков) и профилактики осложнений
в случае трофических нарушений (язв, кожных дефектов, лимфореи, дерматосклероза и некротических изменений кожи) современные специалисты дискутируют: можно ли оперировать? ведь в зонах воздействия нарушена регенерация тканей, операционные раны не закрываются "первичным натяжением", что может повлечь серьёзные осложнения - присоединение вторичной инфекции и гангрену
но те же осложнения (увеличение площади трофических нарушений, вторичная инфекция и гангрена) угрожают здоровью такого пациента каждый день, и "устранение причины" его единственный шанс на выздоровление и улучшение качества жизни
единственным методом лечения (по мнению автора) трофических нарушений при варикозной болезни остается перевязка перфорантных вен и удаление расширенных подкожных вен, если это возможно по жизненным показаниям, и чем раньше - тем больший шанс на успешный исход. 

 

КАКОЙ ВИД КОМПРЕССИИ ВЫБРАТЬ?

но какой вид (колготы, чулки, гольфы) компрессионного белья выбрать? 

важно помнить, чем меньше поверхность компрессионного изделия, тем больший сдавливающий эффект оно оказывает (например, фиксирующий бандаж для малого таза, применяемый при травмах, оказывает давление более 60 мм рт.ст. и способен передавить даже артерию, для чего его и используют)
 

для ответа на данный вопрос нужно во-первых указать локализацию варикозного расширения вен:

1. для варикозного расширения вен верхних конечностей - нужен рукав
2. для варикозного расширения вен передней брюшной стенки - нужен бандаж или корректирующее компрессионное бельё
3. для варикозного расширения вен нижних конечностей - нужно делать ультразвуковое исследование, чтобы подобрать оптимально эффективный вариант

итак, попробуем систематизировать... сделали УЗИ и установили:

 

1. центральный стволовой варикоз с признаками несостоятельности клапана сафено-феморального соустья - вам нужны колготы 2 класса, если вы женщина, то желательно дополнить их эффект ношением корректирующего белья (шортиков);

2. центральный стволовой варикоз без недостаточности остиального клапана (компенсированная форма) - вам нужны чулки высокой посадки или моночулок 2 класса с пояском для фиксации;

3. притоковый варикоз большой подкожной вены с деформацией притоков на уровне бедра и голени  - вам нужны чулки 2 класса до с/3 бедра с фиксирующими манжетами;

4. притоковый варикоз большой подкожной вены с деформацией притоков на уровне голени или варикозное расширение малой подкожной вены - вам нужны компрессионные гольфы 2 класса, лучше без мыска и пятки (для эффекта максимальной компрессии в зоне Коккета)

 

КЛАСС КОМПРЕССИИ

при любой форме варикозного расширения вен и лимфовенозной недостаточности ношение лечебной компрессии неоспоримо обязательно, но на рынке компрессионных изделий существует такое разнообразие, что можно запутаться... так что конкретно нужно носить и зачем?

начнём с класса компрессии: (иными словами силы сдавления)

в составе компрессионных изделий волокна полиамида и эластана (или лайкры), которые и придают им плотность и тянучесть

плотность определяется содержанием полиамида в %: в изделиях профилактического и 1 класса компрессии содержание полиамида до 60%, в изделиях 2 (лечебного) класса компрессии содержание полиамида более 80%, есть также компрессионные изделия из неопрена (микропористый каучук), который обладает хорошими свойствами аэровентиляции и плотности - соответствует 2 классу компрессии и выше

1 класс лечебной компрессии способен оказывать сдавливающий эффект 18-21 мм рт.ст. (что намного выше самых плотных колгот 80 дэн - 5-7 мм рт.ст.), но всё же его недостаточно для компрессии варикозно расширенных вен, поэтому используют 1 класс с профилактической целью  (т.е. его носят для предотвращения расширения подкожных вен при отёках и ортопедических перегрузках когда варикозной болезни ещё нет!)

соответственно компрессионные изделия 1 класса можно носить не постоянно, а при длительных статических нагрузках (стоянии и сидении)

в отдельный пункт надо выделить компрессионные изделия для беременных это небольшого (до 18 мм рт.ст.) сдавливающего эффекта чулки, колготы и бандажи, созданные для поддержания мягких тканей (предотвращения растяжения), которые не вызывают повышения давления в венах малого таза и их ношение не приведёт к маточным кровотечениям, отслойке плаценты или расширению вен прямой кишки (геморрою)

запомните, беременным (особенно на больших сроках) категорически противопоказан класс компрессии выше 1!

мнение автора: нужно ли одевать компрессионные чулки в родах?

мы знаем, что во время родов давление на малый таз и прямую кишку оказывается не шуточное, если одеть при этом ещё и компрессионные чулки (пусть даже 1 класса) возрастает риск кровотечений и расширения вен прямой кишки и промежности (так как амортизация оттока - разгрузка давления по подкожным венам бедра не доступна)

защищает ли компрессия, одетая в родах сами подкожные вены? - как правило нет, вспомните что во время родов выбрасывается большое количество окситоцина (гормона родов), который обладает спазмирующим действием (сокращает гладкую мускулатуру стенок сосудов) и вены спадаются в том числе, поэтому по смыслу необходимости одевать компрессионные чулки в родах нет (но это лишь субъективное мнение автора), а вот после родов, ношение профилактической "послеродовой" компрессии желательно

2 класс  лечебной компрессии способен оказывать сдавливающий эффект выше 22 мм рт.ст, в среднем около 25-30 мм рт.ст. - это вполне эффективно для компрессии практически любого диаметра варикозно расширенных подкожных вен (за исключением тех, что тромбированны (последствие тромбофлебита), так как в их просветах тромботические массы, мешающие сдавлению)

иными словами, если у вас варикозное расширение вен и вы не беременны, то всё просто - нужен 2 класс компрессии

для постоянного ношения лечебной компрессии существуют правила:

- одевать компрессионный трикотаж надо утром (можно после душа) в горизонтальном положении (лучше после поверхностного лимфодренажного массажа) и снимать перед сном

- периодически раз в две недели утраивается "разгрузочный" день, компрессия не одевается для восстановления естественного дренажа подкожно-жировой клетчатки (но при этом нужно избегать статических нагрузок)

- компрессионное изделие не нужно одевать в день ультразвукового исследования с диагностической целью, чтобы выявить нарушение оттока и достоверно оценить состояние клапанов, а не эффект компрессии

ЗАЧЕМ НОСИТЬ КОМПРЕССИЮ?

варикозное расширение вен и венозная (клапанная) недостаточность, приводящие к отёкам и трофическим нарушениям кожи, имеют конкретный механизм формирования  - расширение подкожных вен

и как уже многократно было сказано, единственным методом лечения является хирургическое удаление патологически изменённых расширенных подкожных вен с разобщением их с системой глубоких вен путем перевязки перфорант

но как жить человеку с расширенными подкожными венами и отёками до момента плановой операции (или ещё хуже если операции невозможна): выход один - сдавление (компрессия) подкожных вен при помощи лечебных изделий (колгот, чулок, гольф, бандажей) и расширенных каналов перфорантных вен (суставных ортезов)

ЗАЧЕМ СДАВЛИВАТЬ РАСШИРЕННЫЕ ВЕНЫ?

1. централизация оттока: в сдавленных расширенных подкожных венах отток прекращается (что и является целью компрессии), при этом через каналы сообщения по перфорантным венам отток от конечностей направляется в глубокие "скоростные магистрали" и значительно ускоряется - централизуется, сердцу и лёгким становится на много легче работать, а системное АД стабилизируется

2. профилактика трофических нарушений: весь объем "застоявшейся" в варикозных узлах крови, содержащей большое количество продуктов распада тканевого обмена (шлаков), погибших лейкоцитов и окисленных "постаревших" эритроцитов, наконец-то через магистральные глубокие вены (центральный отток) направляется на "очистку" и газообмен, соответственно устраняются все проблемы, связанные с нарушением трофики в окружающей подкожно-жировой клетчатке, отёками и дискомфортом в зоне варикозных узлов, предотвращаются хронические изменения: уплотнение подкожно-жировой клетчатки (индуративный отек) и лимфостаз (застой лимфатической жидкости);

3. защита стенок варикозно расширенных вен от повреждений (профилактика тромбофлебита): расширенные выбухающие на поверхности кожи узлы и притоки легко механически травмировать (особенно в зоне коленнных сгибов и передней поверхности голени), при этом всегда в ответ на любое повреждение стенки вены образуются тромбы - кровяные сгустки, присоединяется инфекция (как своя - эндогенная, так и экзогенная - из внешней среды) и начинается воспаление - тромбофлебит, который может закончиться в том числе и серьезными последствиями (эмболией легочной артерии и летальным исходом)
простое сдавливание "торчащих" подкожных вен предохраняет их от любых травм и повреждений, намного эффективней чем любой препарат "разжижающий" кровь помогает бороться с формированием тромбов и предотвращает воспаление вен - тромбофлебит, вот так легко и просто...

хирургическое удаление и сдавление расширенных подкожных вен - основа лечения любой формы варикозной болезни!

ВОССТАНОВИТЬ КРАСОТУ

хотя мелкие притоковые деформации не влияют на отток в целом и никаким образом не беспокоят физически, для многих людей (как женщин, так и мужчин) наличие такого "деффекта" вызывает значительный эмоциональный дискомфорт

извитые расширенные подкожные притоки при наполнении в вертикальном положении напоминают "червей"

думаю что нет ни одного человека согласного мирится с подобным...

методы лечения - конечно хирургические, но различаются в зависимости от размера и локализации притока:

1. ИМПУЛЬСНО-СВЕТОДИОДНЫЙ ЛАЗЕР - самый малоинвазивный (но не простой) способ устранения мелких (до 0,7 мм диаметром) внутрикожных сосудистых деформаций  - телеангиоэктазий (или "звездочек")

 оптоволоконный светодиод излучает СВЕТОВЫЕ импульсы с длиной волны примерно 580 нм (желто-зелёный спектр) продолжительностью около 20 мс

мощность теплового воздействия до 7,5 Ватт заставляет коагулировать (сворачиваться) кровь в сосудах на глубине до 4 мм

при этом часть спектра отражается поверхностью кожи (светлая кожа отражает сильнее)

только поверхностные мелкие сеточки могут быть устранены таким образом

при этом высок риск кожных ожогов и формирования рубцов (белых линий)

во многом эффективность данного метода зависит от опыта и рассудительности врача (хирурга или косметолога)

2. СКЛЕРОЗИРОВАНИЕ - самый распространённый способ, не требующий специального оснащения или дорогостоящего оборудования

метод основан на внутривенном введении щелочного раствора ("мыла"), вызывающего ожог эпителия стенок вены и сворачивание крови - тромбирование просвета притока, а иными словами тромбофлебит

сгустки крови (тромбы), которые образуются при этом, отличаются мягкой подвижной консистенцией, поэтому очень важно для предотвращения их смещения (эмболизации) тщательно придавливать (компрессировать) склерозированную область (как при склеивании поверхностей)

метод применяется для удаления мелких подкожных притоков диаметром не более 3 мм, "доступных для иглы" на глубине до 10-15 мм

раствор вводится либо обычным шприцом (для инсулиновых инъекций), для предотвращения затекания препарата вначале вводят небольшое количество воздуха 0,2-0,4 мл - "воздушный замок", часто используется пенка (раствор препарата взбивают в пенку в специальной центрифуге) - однако применение пенки может создать воздушные карманы (пузырьки воздуха собираются вместе) и приводит к некачественному склеиванию просвета, но лучший эффект дает использование специальных инфузоматов, с помощью которых под давлением препарат одномоментно распределяется по длине всего подкожного притока

большое значение имеет используемый фармпрепарат (токсисклерол, фибровейн) как марка клея (от этого зависит и стоимость), концентрация - способ приготовления (разведение, пена), ну и конечно опыт хирурга

склерозирование вен сродни художественному искусству: чем чаще хирург это делает, тем лучше у него получается

3. ЛАЗЕРНАЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ (ЭВЛК): катетер с лазерным наконечником (сургитрон) и термодатчиком под контролем УЗИ в режиме реального времени обжигает температурой 400-700 градусов внутреннюю поверхность сосуда, заставляя стенки вены "съеживаться" (как полителен)

иными словами, это как "сварка"

таким методом можно коагулировать подкожные притоки большего диаметра (до 7-8 мм) и расположенные на любой глубине

важно как реагирует стенка вены при "сварке" - она должна сжиматься

также важно помнить противопоказания: стволовой (центральный) варикоз, сообщение перфорантной вены с глубокими венам голени и несостоятельность клапана в устье, а также крупный размер узлов (более 10 мм), ну и конечно трофические нарушения кожи!

ЭВЛК даст "плохой" результат если стенка коагулируемой вены утолщена (например, после тромбофлебита) или в результате хронической венозной недостаточности (индуративный отек)

чтобы кто не говорил, но при любой форме длительно существующего варикоза стенка вены уплотняется и может не сворачиваться даже при воздействии таких температур, в этом случае получиться тромбофлебит и большая по протяженности рубцовая ткань!

необходим рациональный подход к показаниям применения ЭВЛК



МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

метод лечения варикозной болезни только один - удаление варикозно расширенных вен, и чем скорее тем лучше

в независимости от метода, все операции на венах сводятся к одному принципу: удалению варикозно расширенных подкожных вен, перевязки перфорантных вен и централизации оттока по глубокой венозной системе

все остальные методы направлены на профилактику и лечение последствий - отёков и трофических нарушений

заблуждение считать что варикозную болезнь можно лечить консервативно - стенка вен не восстанавливается, расширенная вена никогда не станет нормальной, расширенная вена не участвует в оттоке, а лишь приводит к его нарушению.

СОСУДИСТЫЕ "ЗВЕЗДОЧКИ"

сеть мелких внутрикожных сосудов ТЕЛЕАНГИОЭКТАЗИЙ - это отдельная тема от патологии вен и нарушения оттока к счастью...

"ниточки, черточки, паучки, спиральки и даже пятна" от ярко алого до черного цвета всех возможных размеров - реальная проблема, с которой сталкивается каждый человек

физически это не беспокоит, а вот в эстетическом плане, да еще и на лице, или на другой видной части тела (например на пальцах рук) сильно портит внешний вид

локализация может быть любая, но чаще всего сосудистые звездочки располагаются все-таки на нижних конечностях (чему существует логическое  объяснение)

при этом нужно разделить: наличие единичных телеангиоэктазий и системную генетическую патологию, при которой сетью таких паучков покрыта большая поверхность кожи.

что же это такое?

ответ: ЦЕЛЛЮЛИТ...
а точнее разновидность коллагеноза - кожного заболевания с деформацией (неровность, трещины) коллагеновой прослойки кожи - дермы

через трещины  и разрывы коллагеновых волокон дермы видна "сосудистая подложка", которая может выпячиваться (как грыжа) или деформироваться (скручиваться) в этих "окнах", особенно в зонах частого механического растяжения кожного покрова (таких участков больше на нижних конечностях) - иными словами, если "снять кожу" никаких расширенных вен не окажется... так что это не варикозная болезнь, а кожная патология

у женщин неровность и появление трещин коллагенового слоя связаны с колебанием половых гормонов, особенно прогестерона во время беременности, поэтому и страдают чаще зоны "вторичных половых признаков" - кожа латеральной поверхности бедра и ягодиц

у мужчин появление таких "звездочек" может быть связано с проблемой синтеза коллагеновых волокон в печени или с коллагенозом при системных заболеваниях соединительной ткани - артритах

вредят ли они? только в случае генетической "масштабной" теленгиоэктазии - кожный покров в местах локализаций сосудистых звездочек может часто травмироваться - надрываться, могут образовываться грубые рубцы, большая площадь повреждения кожного покрова вредит теплообмену и потоотделению, нарушает функции кожи

устраняются сосудистые звездочки косметическим способом - при помощи ИМПУЛЬСНО-СВЕТОДИОДНОГО ЛАЗЕРА (см. блог ВОССТАНОВИТЬ КРАСОТУ)

ПРИТОКОВЫЙ ВАРИКОЗ

в случае когда основной ствол вены не расширен и не изменён, но имеется расширение и деформация впадающих в него вен (притоков) - варикозное расширение называется притоковым (или периферическим)

конечно в основном это мелкие деформации и сеточки, нарушающие красоту...

необходимо различать варикоз мелких подкожных притоков и "сосудистые звездочки" телеангиоэктазии - сеть внутрикожных сплетений, просвечивающих через поверхность дермы кожи
"сосудистые звездочки" это не варикозная болезнь, а разновидность целлюлита (об этом будет отдельное сообщение в блоге) и механизм возникновения их не связан с нарушением оттока

суть лечения мелких притоковых деформаций сводится к косметической коррекции внешнего вида, однако тем не менее важно выяснить механизм их возникновения (например, функционирующую перфорантную вену в месте впадения притока при ортопедических нагрузках) для своевременного предотвращения образования новых деформаций и развития венозной недостаточности

есть и довольно крупные варикозные деформации притоков (например на бедре и в коленной области узлы на притоках могут быть более 5-6 см!!!, что в 10 раз больше диаметра ствола большой подкожной вены)

такие крупные узлы на притоках оказывают давление на окружающие ткани, вызывая боль, дискомфорт, трофические нарушения кожи, и часто травмируются - что приводит к их воспалению и образованию в них потенциально опасных тромбов - тромбофлебиту

в этом случае лечение однозначно такое же как и при центральном варикозе - удаление вены целиком (флебэктомия).