кровь не просто жидкость, это ткань, состоящая из клеток: красных кровяных телец - эритроцитов, "разнообразных" белых клеток крови - лейкоцитов, моноцитов, лимфоцитов, и ... маленьких "пушистых" комочков - тромбоцитов
 |
| ТРОМБОЦИТ |
они образуют тромбы..., которые могут как спасти Вас (остановив внутреннее кровотечение после травмы), так и убить (закупорив сосуд головного мозга или коронарную артерию)
в каких случаях образуются тромбы? - тогда когда есть "сбой" системы факторов свертываемости
факторы свертываемости - это белки, как СМС передающие информацию о необходимом уровне протромбина, фибриногена, количестве тромбоцитов
В случаях поступления сигнала о кровопотере, факторы свертываемости запускают цепную реакцию, которая приводит к массивному выбросу содержимого тромбоцитов - "взрыву" и высвобождению фибриногена
сворачиваясь, фибриноген формирует клейкие нити фибрина, куда как в сети попадают мимо проплывающие клетки крови (в течение нескольких минут)
на "запах" фибрина пребывают всё новые и новые тромбоциты - комок нитей растёт = формируется тромб (от 2 часов до суток)
постепенно фибрин уплотняется, клетки крови (эритроциты) разрушаются = тромб организуется (принимает форму)
наконец, остаются только нити фибрина, тромб становится твердым = рубцуется (1-3 суток)
под действием гемолитических факторов "разжижающих" кровь, в некоторых участках нити фибрина растворяются и в тромбе образуются бреши, через которые поток возобновляется = тромб реканализуется (5-8 ые сутки)
в тромбе образуются сосудистые каналы, которые выстилаются эндотелием, благодаря чему кровоток в некоторой степени может быть восстановлен
реканализация происходит медленно, в течение нескольких недель
после этого с тромбом никаких изменений уже не происходит, он так и остается "навсегда" и исчезнуть не может
в старых тромбах может происходить отложение солей кальция - "петрификация тромба", иногда это приводит к образованию венных камней (флеболит)
причиной появления трофических язв является отек и нарушение иннервации тканей, поэтому заживление во многом зависит от успеха борьбы с отеками (см. КАК ЛЕЧИТЬ ЛИМФОСТАЗ? )
вторая глобальная проблема - некроз (отмирание тканей), борьба с ним похожа на "гонку": нужно успеть дать клеткам кислород и глюкозу до запуска механизма клеточной смерти (апоптоза)
конечно, на эту тему есть множество научных работ и различных методов от традиционной пластической хирургии (пересадка кожного лоскута на ножке), незапатентованных методов терапии стволовыми клетками до всевозможных методов "народной медицины"
однако, на западе (в Великобритании и США), давно внедрен метод клеточной регенерации при помощи донорских кератиноцитов (клеток кожи)
метод прост: на поверхность обработанной антисептиками раны наносят питательный раствор с выращенными искусственно клетками кожи (кератиноцитами) в высокой концентрации (более 100 млн/мкл)
донорские клетки быстро "распознают" клетки здорового кожного покрова рецепиента и активно начинают "воссоздавать кожу"
также получил хорошие клинические результаты метод введения
фибробластов (дифференцированных клеток соединительной ткани), они синтезируют волокна фибрина и коллагена и образуют "рубцовую ткань". При этом используются как собственные фибробласты, полученные с других участков кожного покрова, так и донорские фибробласты, выделенные из тканей другого человека или животного.
эффективность клеточной регенерации зависит от создания необходимых условий для приживления и размножения донорских клеток: устранение отека и метаболических нарушений, восстановление васкуляризации, устранение инфекции.
в любом случае, в той или иной степени результат применения донорской клеточной терапии положителен.
при несостоятельности клапана перфорантной вены процесс патологического перераспределения оттока из глубоких вен в подкожные необратим
чем ниже (стопа, голень) локализуется несостоятельная перфоранта, тем в большей степени проявляются клинические симптомы (отек и трофические нарушения) - обусловлено это воздействием силы тяготения на отток от нижних конечностей, и формированию патологического замкнутого контура:
ОТТОК ПО ГЛУБОКИМ ВЕНАМ - СБРОС ЧЕРЕЗ ПЕРФОРАНТНУЮ ВЕНУ В ПОДКОЖНЫЕ - ОБЪЕМНАЯ ПЕРЕГРУЗКА ПОДКОЖНЫХ ВЕН - РЕГУРГИТАЦИОННЫЙ СБРОС ЧЕРЕЗ ПЕРФОРАНТНУЮ ВЕНУ В ГЛУБОКИЕ ВЕНЫ
поэтому, очень важно как можно раньше выявить несостоятельную перфорантную вену и начать лечение, чтобы избежать трофических нарушений СМ. ПЕРФОРАНТНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
единственным вариантом лечения является хирургическая перевязка несостоятельной перфорантной вены
операция выполняется как отдельно, так и в сочетании с удалением варикозно расширенных подкожных вен (флебэктомией)
доказано, что даже в случае "отмирания нервных волокон" и формирования язвы, перевязка несостоятельной перфорантной вены значительно облегчает заживление и увеличивает шанс на успех лечения трофических нарушений
НЕТ НИКАКИХ МЕТОДОВ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАНТНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЕ СУЩЕСТВУЕТ!
есть только меры профилактики (лечение варикозной болезни и ортопедической патологии) и симптоматическое "вспомогательное" лечение:
- ношение лечебной компрессии (гольф 3 класса или ортезов)
- различные методы механического (ручного или аппаратного) лимфодренажа СМ. ЛИМФОДРЕНАЖ
- противоотечная лекарственная терапия (детралекс, флебодиа, гели с гепарином и аскорутином и т.д.)
- прием антикоагулянтов, профилактика нарушений свертываемости (тромбозов)
- различные методы физиолечения (фонофарез, лазерная и магнитная терапия)
- перевязки (местная обработка антисептиками)
- регенерация, лечение трофических нарушений донорскими клетками (см. в отдельном сообщении)
прежде всего необходимо провести диагностику при помощи ультразвукового исследования
в норме отток от конечностей осуществляется в основном по глубоким (магистральным) венам, располагающимся в мышечно-фасциальных каналах вместе с артерией и нервами
руководит процессом магистрального оттока "мышечный насос" (см. КАК РАБОТАЕТ МЫШЕЧНЫЙ НАСОС?)
в случае статической неподвижности, объемный поток может перераспределяться в подкожные вены через сброс по перфорантным венам (см.
ПЕРФОРАНТНЫЕ ВЕНЫ - ЗАЧЕМ ОНИ? )
у всех нас примерно одинаковое количество перфорантных вен и расположение их каналов
в канале перфорантную вену также сопровождает коммуникантная артерия и нерв (как правило кожные чувствительные пути), поэтому в случае расширения и клапанной несостоятельности перфорантной вены сдавливаться будет и артерия (гипоксия тканей) и нерв (нарушения чувствительной иннервации)
именно компрессия нервного окончания и вызывает боль в области канала расширенной перфоранты, как только болевые ощущения проходят (это означает необратимое повреждение нервного волокна компрессией), начинается следующий этап - трофических нарушений (некроза)
основными симптомами проявления перфорантной недостаточности и патологического перераспределения оттока из глубоких в подкожные вены являются отек и варикозная деформация подкожных вен того бассейна, который заполняет эта перфоранта
в конечном итоге (быстро или медленно), всегда присоединяются боль (этим перфорантная недостаточность отличается от хронических отеков при лимфовенозной недостаточности), и развиваются трофические нарушения
к сожалению, трофические нарушения при перфорантной недостаточности затрагивают не только кожу и подкожную клетчатку, но и глубокие слои - скелетную мускулатуру, причина: в отмирании крупной ветви чувствительных нервов, иннервирующих и кожу и мышцы - в этой области постепенно начинает формироваться "язва"
к сожалению, на этой стадии помочь пациенту значительно сложнее - это "настоящая борьба с смертью (некрозом)"
чтобы предотвратить формирование хронических язв, необходимо своевременно лечить и выявлять перфорантную недостаточность - все пациенты с отеками и варикозной деформацией должны как можно скорее обратиться к врачу и пройти ультразвуковое исследование!
трофические нарушения - по сути означают недостаток питания тканей, приведший к изменению структуры ткани и гибели клеток
подразделяются по типу нарушения:
- артериальные: нарушение артериального кровоснабжения, закупорка питающих ткани артериол и не поступление кислорода и глюкозы (например при облитерирующем атеросклерозе или диабетической ангиопатии)
- венозные: нарушения структуры ткани и гибель клеток (асфиксия) при интоксикации, связанной с нарушением оттока (очистки тканевого обмена)
- отечные: нарушения структуры тканей, уплотнение и гибель клеток в следствии механического сдавления отеком и интоксикации (лимфостаз)
- пролежневые: механизм развития структурных нарушений такой же как и при отеках, но связан с воздействием извне (при длительном вынужденном положении, краш-синдром при завалах)
- иннервационные: "отмирание тканей" вследствие повреждения нервного волокна (наиболее тяжелая форма)
важно помнить два принципа:
1. трофические нарушения, как правило, имеют смешанный генез, возникают из-за нескольких механизмов недостатка питания и, в конечном итоге, всегда заканчиваются гибелью клеток - "некрозом" и отмиранием нервных волокон;
2. любые трофические нарушения необратимы.
поскольку блог посвящен венозной патологии, мы разберем подробнее механизмы и этапы возникновения трофических нарушений при варикозной болезни, перфорантной недостаточности (в отдельном сообщении) и хронических отеках (см. ЛИМФОСТАЗ)
ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ: этапы развития трофических нарушений
при варикозной болезни происходит расширение подкожных вен и петлеобразная деформация (удлинение вены и нарушение геометрии хода), при этом слои кожи и подкожной клетчатки сепарируются - механически расслаиваются, разделяются (скальпируются)
- на начальном этапе происходят механизмы нарушения микроциркуляторного (артериального) питания тканей, как при диабетической ангиопатии: клеткам не хватает кислорода и глюкозы, меняется состав (население) тканей - количество высокодифференцированных клеток (мышц, стенок сосудов, капилляров и т.д.) состояние которых сильно зависит от поступления кислорода и глюкозы, уменьшается, а количество более анаэробных (устойчивых к асфиксии) элементов (жировых клеток и клеток соединительной ткани увеличивается) = развивается дистрофия;
- на втором этапе в местах расширений подкожных вен (узлов и петель) под действием компрессии постепенно развиваются структурные изменения кожного покрова: кожа сохнет, уплотняется, меняет цвет (становится коричнево-пепельной из-за разрушения соединений железа клеток крови при нарушении оттока) = развивается "липодерматосклероз";
- следующим этапом в местах локализации крупных узлов и петель под действием постоянного механического сдавления расширенных подкожных вен кожный покров утончается и могут образовываться раневые дефекты, из которых сочится ликвор = "варикозные пролежни";
- в условиях нарушения оттока по подкожным венам (очистки тканей), под действием скапливающихся токсинов и нарушения поступления кислорода, в местах "варикозных пролежней" начинают атрофироваться волокна кожных нервных окончаний - нарушается иннервация кожного покрова, что провоцирует массовую гибель клеток - некроз, раневые дефекты увеличиваются по площади, углубляются = формируются "трофические язвы"
- в любой момент к вышеописанным нарушениям может присоединиться инфекция и начаться воспаление подкожных вен с образованием тромбов - развиться тромбофлебит, который опасен отрывом тромбов и тромбоэмболией легочной артерии
необходимо отметить что картина и степень развития трофических нарушений при варикозном расширении вен во многом зависит от типа варикоза (стволовой или притоковый)
в любом случае, необходимо обследование (ультразвуковое исследование вен нижних конечностей) и консультация сосудистого хирурга
необходимо обратиться к врачу как можно раньше!
или как изгнать жидкость из подкожной клетчатки при длительных хронических отеках?
с помощью различных методов механического дренажа:
1. лимфодренажный массаж - самый древний распространенный метод, эффективность которого, к сожалению, во многом зависит от умения правильно выполнять его
несмотря на кажущуюся простоту и логичность механического ручного сдавливания подкожной клетчатки - часто не достигается нужного результата из-за неправильной последовательности воздействия
нередко за лимфодренажный массаж выдают простые разогревающие и антицеллюлитные методики
у ручного лимфодренажного массажа практически нет противопоказаний, он очень удобен так как пациенты (или родственники пациентов) могут обучится выполнять его самостоятельно дома в любое время
при грамотном выполнении ручной лимфодренажный массаж можно назвать одним из наиболее эффективных методов лечения отеков;
2. лечебная компрессия: необходимая составляющая лечения хронических отеков любого генеза, в случаях лимфостаза рекомендуют носить 3 класс компресси (35-50 мм рт.ст)
как правило белье 3-го класса компресии представлено раздельными: гольфами, надколенниками, бедренными ортезами или шортами - это связано с трудностью надевания и разнашиваемостью (раздельные элементы дольше сохраняют нужный сдавливающий эффект)
3 класс компрессии необходимо носить постоянно и одевать исключительно в горизонтальном положении после сна
однако в случае выраженных отеков технически подобрать гольфы или бедренные ортезы 3 класса бывает невозможно из-за больших размеров отека, на помощь приходит
3. бандажирование: это утягивающие каркасные (как корсеты) давящие повязки
их предназначение - уменьшение объемов отека конечностей, одеваются и затягиваются бандажи специалистами после аппаратного и ручного дренажа, барокамеры
бандаж может затягиваться в ручную или при помощи специального насоса (тахометра), устанавливающего необходимое давление (более 45 мм рт.ст.)
ношение бандажей временная мера, помогающая уменьшить размеры отекшей конечности и сделать возможным ношение лечебного компрессионного белья
но, в некоторых тяжелых случаях лимфостаза (особенно паразитарного) отказаться от бандажей не получается
4. аппаратный лимфодренаж - LPG - вакуумный роликовый массаж, баночный массаж и т.д. - приспособлений много, механизм один захват участка подкожной клетчатки и направленное сдавливающее действие (по сути, как у ручного массажа), можно регулировать интенсивность воздействия, дополнять вибрацией и инфракрасным облучением - принципиального отличия в эффективности по сравнению с обычным массажем нет, возможная разница при многократном повторении процедур
5. прессотерапия - также аппаратный метод, сочетающий принцип бандажа и вакуумного воздействия
лучший эффект достигается при использовании после проведения ручного массажа или LPG, так как жидкость легче выводиться из подкожной клетчатки
направленное воздействие вакуумом уменьшает объем конечностей и позволяет легче накладывать эластические повязки или бандажи
процедуры проводятся курсами как вспомогательный метод дренажа
6. физиолечение: ударно-волновая ультразвуковая терапия, ультразвуковой фонофорез лекарственных препаратов, ультразвуковая липосакция - современные доступные методы вспомогательного лечения отеков, дающие порой потрясающие результаты (при отсутствии противопоказаний);
7. ЛФК: комплекс упражнений, состоящий из легких тонические нагрузок на конечности, важный этап реабилитации и методика поддерживающей противоотечной терапии
также хорошо подходит бег (при возможности), скандинавская ходьба, ходьба на короткие расстояния в обуви с жесткой подошвой
8. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ:
стельки, пальцеразделители, суставные ортезы, ручные опоры - весь арсенал ортопедической помощи при деформации суставов и уменьшении нагрузки на них
ношение "правильной" для коррекции смещения центра тяжести, распределяющей нагрузки на стопу, обуви
например, каблук...
правильно подобранная высота каблука и удобная колодка туфель достаточно эффективно помогут избавиться от отеков и перенапряжения мышц конечностей
при ношении каблука должны соблюдаться следующие правила: устойчивость, комфорт, "пружинистоть" мышц голени при ходьбе, выправление осанки - это свидетельствует о правильном подборе обуви
не бойтесь носить каблуки - это лучшая профилактика отеков и варикозного расширения вен!
обобщая, следует заключить что не существует единого универсального метода механического дренажа в лечении отеков: важны все факторы, начинать (особенно при выраженных отеках) следует с снижения веса, массажа и прессотерапии, возможно липосакции (и даже хирургической), бандажирования, затем переходить на ношение компрессии и лечебную физкультуру, дополнять постепенно физическими нагрузками и занятеим спортом, и уже как финальный этап "вставать на каблук"
главное, терпение и самодисциплина - ваше здоровье в ваших руках.
это один из самых трудных вопросов практической медицины... мы столько знаем о причинах и механизмах отеков, но совершенно бессильны против них... теоретически процесс лечения представляется простым, на самом деле это трудоемкий длительный процесс - фактически образ жизни...
прежде всего необходимо лечить причину:
- опртопедические перегрузки, деформацию и воспаление суставов, искривление позвоночника
- нарушение обмена веществ (солевого, углеводного) при СД и почечной недостаточности
- паразитарные инвазии и инфекцию (воспаление) лимфатических узлов
- с наследственными и генетическими проблемами можно бороться только симптоматически (важно как можно раньше начинать профилактическую противоотечную терапию и носить лечебную компрессию)
симптоматическая (лечение симптомов - отеков) терапия складывается из двух подходов:
- механический дренаж (компрессия, массаж - ручной и аппаратный, бандажирование, прессотерапия, барокамеры);
- лекарственный дренаж (мочегонные, препараты увеличивающие проницаемость сосудистой стенки, осмотические препараты, антикоагулянты);
также не маловажное место отводиться физическим упражнениям, диете, сну
цель всегда одна: уменьшить или предотвратить отек - как механизм повреждения тканей и развития трофических нарушений
как результат эффективного лечения лимфостаза - улучшение качества жизни пациента, уменьшение болевого синдрома
нужно понимать... во многих случаях вылечить полностью лимфостаз нельзя, но важно лечиться и бороться с отеками чтобы не допустить трофических нарушений и потери функции конечности
важно не сдаваться!
ЛИМФОСТАЗ - патологическое скопление лимфатической жидкости (задержка дренажа)
проявляется отёком, нарушением структуры подкожной клетчатки (рыхлость или уплотнение "индурация"), изменениями кожных покровов (покраснение "гиперемия", шелушение, повышение температуры "гипертермия"), трофическими нарушениями кожи (истончение, потеря чувствительности, потемнение, нарушение целостности - трещины, язвы)
механизмы развития лимфостаза:
1. нарушение проходимости лимфатических протоков (фиброз, паразитарная инвазия, сдавление);
2. нарушение структуры лимфатической сети (врождённые аномалии, приобретённые - повреждения, травмы);
2. нарушение пропускной способности лимфатических узлов - фильтров (воспаление, образования - метастазы, системная патология - саркоидоз).
в зависимости от механизма развития лимфостаза выделяют:
1. системный лимфостаз (общий отёк конечностей, туловища, промежности) - анасарка;
2. лимфостаз конечности (например при врожденной аномалии строения лимфатической сети - синдром Клопена);
3. локализованный лимфостаз (отек конкретной части тела, например посттравматический лимфостаз кисти);
лимфатический отёк, как любой патологический процесс, имеет стадии:
1. интерстициальную - задержка жидкости в подкожной клетчатки, мягкий равномерный (диффузный) отек, хорошо поддающийся компрессии и медикаментозному лечению;
2. индуративную - стадию "уплотнения", развивается на фоне хронического отека, при этом происходит синтез волокон фибрина клетками соединительной ткани (фибробластами), формируются спайки и сращения волокон соединительной ткани подкожной клетчатки - образуются "карманы", отёк становится плотным, расслаивает "сепарирует" подкожную клетчатку, болезненным, кожный покров деформируется - грубеет, утолщается (липодерматосклероз), появляются участки гиперемии, пигментации, шелушения, трещины - из которых выделяется лимфа (лимфорея);
3. трофическую - стадию, при которой длительный отек сдавливает окончания кожных нервов, что приводит к их атрофии, потерявшая иннервация кожа начинает "отмирать" - подвергаться некрозу, темнеет, повреждается - образуются язвы с тенденцией к увеличению, может присоединиться вторичная инфекция.
каждая из стадий - необратима
от стадии зависит выбор тактики лечения (будет указано в отдельном сообщении блога)
лимфатический отек - всегда хронический процесс, его нельзя вылечить,
но при своевременном обращении пациентов можно значительно облегчить симптомы заболевания и улучшить их качество жизни.
наряду с артериальной и венозной системами, в нашем организме есть ещё одна - лимфатическая
лимфа - это дренажная жидкость, собираемая из межклеточного пространства, содержащая конечные продукты обмена тканей ("мусорный бак")
также лимфа богата питательными веществами, белками, минералами и клетками иммунитета (лимфоциты, макрофаги)
вся оттекающая от тканей жидкость и вещества, в том числе бактерии, поступают в лимфатические капилляры под действием осмоса и "под надзором" иммунных клеток всё это направляется в биологические фильтры "лимфатические узлы"
лимфатические капилляры имеют пористую структуру, и имунные клетки "лимфоциты" периодически циркулируют в ткани и обратно, сюда же поступают "захватившие бактерию-нарушителя" макрофаги, дальнейшая судьба которых будет решена на уровне лимфатических узлов
сеть лимфатических капилляров "не проточного типа", состоит из слепо заканчивающихся лимфатических микропротоков (как корневая система)
несмотря на свою кажущуюся хрупкость, это мощная дренажная система способная "перегонять" достаточный объём жидкости
очищенная лимфатическая жидкость из лимфоузлов дренируется в венозную систему, от скорости оттока которой зависит тканевой обмен
в случае нарушения дренажного проведения (на уровне капилляров, лимфатических узлов или вен) ткани очень быстро отекают - развивается лимфостаз:
- вначале интерстициальная форма: жидкость задерживается в межклеточном пространстве
- затем индуративная форма: ткани уплотняются, осаждаются соли, выпадает фибрин, скапливающаяся жидкость образует карманы (расслаивает ткани)
- если токсические вещества длительно не выводятся, это приводит к повреждению мемебран клеток кожи и пожкожной клетчатки и их гибели - некрозу, развиваются трофические нарушения
структурные нарушения сети лимфатических капилляров необратимы, поэтому отеки становятся хроническими
лимфатическая система важный защитно-очистительный барьер организма, лимфатическими протоками пронизано все наше тело
работа мышц конечностей напрямую зависит от лимфатического дренажа: если метаболиты, образующиеся при мышечном сокращении, не будут выводится - клетки мышечной ткани будут отекать, структура мышечных волокон нарушаться - они потеряют эластичность и "силу", ионы кальция будут провоцировать болезненные мышечные сокращения - судороги, сдавливающий нервные окончания мышечных синапсов отек приведет рано или поздно к нарушению проведения нервных сигналов и атрофии мышц, конечности потеряют свою функцию
поэтому, крайне важно своевременно лечить отёки и венозную недостаточность!
сворачиваясь, фибриноген формирует клейкие нити фибрина, куда как в сети попадают мимо проплывающие клетки крови (в течение нескольких минут)
